多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用

摘要：隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈成像檢查以其安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)得到醫(yī)患雙方的肯定及歡迎。其對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的性質(zhì)、管腔狹窄率、管腔發(fā)育異常等方面的評(píng)價(jià)給臨床醫(yī)生提供了極大的幫助。對(duì)冠心病患者術(shù)前篩查及術(shù)后隨訪等方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：冠心病；冠狀動(dòng)脈成像；多層螺旋CT

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（CHD）是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，在我國(guó)也是病死率最高的疾病之一，其發(fā)病率正在逐年升高，且起病隱匿，常可導(dǎo)致猝死，所以在臨床癥狀未出現(xiàn)之前診斷冠狀動(dòng)脈病變有助于該病的早期預(yù)防及治療。冠狀動(dòng)脈造影（CCA）一直以來(lái)被人們認(rèn)為是診斷CHD的金標(biāo)準(zhǔn)，但其檢查有創(chuàng)、費(fèi)用昂貴且術(shù)后可有并發(fā)癥發(fā)生，一般患者心理難以接受。近年來(lái)，隨著多層螺旋CT（MSCT）在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，特別是64層螺旋CT的問世，由于其掃描速度得到很大的提高及其功能強(qiáng)大的圖像后處理工作站，使其在冠狀動(dòng)脈成像檢查方面的應(yīng)用日趨成熟，且其較CCA比較具有安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行、花費(fèi)較少等特點(diǎn)，在臨床上受到醫(yī)患雙方的肯定及普遍歡迎。

1 MSCT冠狀動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量的注意事項(xiàng)

1.1 心率 心率控制是冠狀動(dòng)脈成像圖像質(zhì)量的關(guān)鍵，對(duì)于64層螺旋CT來(lái)講，心率控制在60～75次/min，所取得的圖像質(zhì)量是最佳的。隨著CT設(shè)備的不斷完善升級(jí)，心率控制已不再嚴(yán)格要求，但是SchroederS等[1]研究認(rèn)為，要取得良好的冠狀動(dòng)脈重建圖像，心率還應(yīng)控制在75次/min以下為宜。對(duì)于心率大于80次/min的患者，給予舌下含服倍他樂克25～50g控制心率。

1.2 呼吸 對(duì)于心率控制較好的患者，呼吸對(duì)于圖像質(zhì)量也是一個(gè)重要因素，為避免呼吸偽影的產(chǎn)生，在掃描前對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)解釋，并訓(xùn)練其呼吸配合，避免使用腹式呼吸。

1.3 心理干預(yù) 檢查前部分患者心理變化較大，極易引起檢查的失敗，所以要對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，檢查前仔細(xì)向患者介紹檢查中出現(xiàn)的各種情況及檢查后的各種注意事項(xiàng)，打消患者疑慮，保證檢查的順利進(jìn)行。

1.4 造影劑的應(yīng)用 檢查前常規(guī)進(jìn)行造影劑皮試，對(duì)于皮試陰性的患者進(jìn)行檢查。使用雙筒高壓注射器，靜肘靜脈以4～5ml/s的流速注入非離子型對(duì)比劑（碘海醇，370mgI/ml）約20ml和15ml生理鹽水，測(cè)量造影劑峰值時(shí)間，在開始注射至造影劑達(dá)到峰值的時(shí)間基礎(chǔ)上再增加5s確定為延遲掃描時(shí)間。計(jì)算準(zhǔn)確后，使用高壓注射器注射對(duì)比劑60～70ml和生理鹽水25～35ml。

1.5 圖像重建 原始數(shù)據(jù)的重建厚度為0.6mm，采用心臟標(biāo)準(zhǔn)算法，按照R-R間期R波后75%R-R間期時(shí)相進(jìn)行重建。當(dāng)75%時(shí)相重建影像質(zhì)量不佳時(shí)，于30%～80%R-R間期內(nèi)間隔5%R-R間期進(jìn)行重建，從中挑選質(zhì)量最佳的時(shí)相用于評(píng)估。

2 MSCT冠狀動(dòng)脈成像的臨床應(yīng)用

2.1 對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊成分的評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度主要是由斑塊的穩(wěn)定性而非大小決定的，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊的性質(zhì)較冠狀動(dòng)脈狹窄程度具有更重要的臨床意義[2-3]。不穩(wěn)定斑塊是急性冠狀動(dòng)脈綜合癥發(fā)病的病理基礎(chǔ)。斑塊的穩(wěn)定性主要取決于斑塊的性質(zhì)，因此評(píng)價(jià)斑塊的性質(zhì)對(duì)于CHD 的臨床診斷、治療及預(yù)防具有重要意義。根據(jù)CT值的測(cè)量可將斑塊分為3類，軟斑塊（CT值≤60Hu），纖維斑塊（CT值61～119Hu），鈣化斑塊（CT值≥120Hu）。MSCT后處理可以顯示冠狀動(dòng)脈主干及其主要分支的粥樣硬化性斑塊，可以從多個(gè)方向觀察斑塊的位置、形態(tài)、密度，以及斑塊的大小，從而對(duì)斑塊的性質(zhì)及相應(yīng)部位的管腔狹窄程度進(jìn)行判斷。

2.2 對(duì)冠狀動(dòng)脈管腔狹窄的評(píng)價(jià) 按照美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)分段標(biāo)準(zhǔn)，右冠狀動(dòng)脈自近及遠(yuǎn)分為1、2、3段，左冠狀動(dòng)脈分為左主干、左前降支和左旋支，左主干為5段，左前降支自左主干分出處至遠(yuǎn)端分為6、7、8段，第一對(duì)角支為9段，第二對(duì)角支為10段，左旋支為11、13段，鈍緣支為12段，4段為后降支和左室后支。管腔狹窄率的測(cè)量以緊鄰狹窄段的近端和遠(yuǎn)端的正常血管內(nèi)徑為100%，狹窄段血管內(nèi)徑減少的百分?jǐn)?shù)為狹窄程度。根據(jù)狹窄率可分為輕度狹窄（<50%），中度狹窄（50%～75%），重度狹窄（>75%）。部分學(xué)者將其分為4級(jí)，I級(jí)：狹窄率在25%以下，II級(jí)：狹窄率在25%～50%，III級(jí)：狹窄率在51%～75%，IV級(jí)：狹窄率76%以上或閉塞。兩者標(biāo)準(zhǔn)存在重疊，輕度：包括I級(jí)或II級(jí)，中度：III級(jí)，重度：IV級(jí)。

2.3 對(duì)冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后或血管搭橋術(shù)后評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的患者進(jìn)行支架植入術(shù)后，容易并發(fā)支架變形、狹窄甚至閉塞。對(duì)于血管搭橋術(shù)后的患者，據(jù)統(tǒng)計(jì)[4-6]，術(shù)后5年內(nèi)約25%的橋血管可發(fā)生狹窄或閉塞，而狹窄發(fā)生的部位多為近端或遠(yuǎn)端吻合口。所以說(shuō)，對(duì)于術(shù)后患者的隨訪尤其重要，常規(guī)冠狀動(dòng)脈造影創(chuàng)傷大、花費(fèi)高，且對(duì)部分血管或支架通暢程度評(píng)價(jià)較困難。而冠狀動(dòng)脈血管成像檢查，以及簡(jiǎn)潔方便、花費(fèi)少、無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)，以及對(duì)術(shù)后病變的靈敏度和特異度較高，臨床上可以滿足術(shù)后的隨訪，對(duì)于術(shù)后的追蹤以及選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前篩查具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

2.4 對(duì)冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常的評(píng)價(jià) 冠狀動(dòng)脈先天性發(fā)育異常多種多樣，部分病變可引起心絞痛、心肌梗死甚至猝死的可能。利用多層螺旋CT強(qiáng)大的圖像后處理功能技術(shù)，如容積重建、曲面重建、多平面重建等功能，可以形象、直觀的顯示冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，如冠狀動(dòng)脈開口異常、永存動(dòng)脈干、心肌橋等等。心肌橋又稱壁冠狀動(dòng)脈，是常見的冠狀動(dòng)脈異常，通過(guò)多平面重建可清晰顯示管壁、管腔的情況。因此，冠狀動(dòng)脈成像利用后處理功能可以清楚顯示冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常，以及對(duì)后期的治療提供有力的幫助。

綜上所述，多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像對(duì)于冠心病患者術(shù)前的篩查及術(shù)后的隨訪具有重要的應(yīng)用價(jià)值，隨著應(yīng)用技術(shù)的進(jìn)一步完整，機(jī)器的進(jìn)一步升級(jí)，在不久的將來(lái)，冠狀動(dòng)脈成像會(huì)越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，為冠心病的診斷及治療提供有力的幫助。

參考文獻(xiàn)：

[1]Schroeeer S， Kopp AF， Kuettnd A， et al. Influence of heart rate on vessel visibility in noninvasive coronary angiography using new multislice computerd tomography：experience in94 patients[J].Clin Imaging，2002，26（2）：106-112.

[2]何平，謝賢和，陳忠明，等.64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像與選擇性冠狀動(dòng)脈造影的比較分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，21（17）：15-17.

[3]洪莉，顧翔.多層螺旋CT在冠心病的臨床應(yīng)用價(jià)值及存在問題[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14（5）：50-53.

[4]徐文娟，李澄，馬占龍.多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像研究進(jìn)展[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床，2011，15（2）：193-197.

[5]王志兵，張向左，安鋼山，等.64層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9（4）：14-15.

[6]鄒紅群，胡映，李松，等.64層螺旋CT血管成像對(duì)冠心病的臨床診斷價(jià)值[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，9（8）：11-13.編輯/王敏