淺談肝臟外科技術(shù)的發(fā)展

1對肝臟認識的歷史

19世紀的末期，通過動物實驗研究，已經(jīng)確立通過肝實質(zhì)切開是可行的，肝臟的3/4被切除之后，動物仍可活存，并且余肝可以再生以達到其原來的體積。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)發(fā)展日益成熟，廣泛的肝切除術(shù)已經(jīng)逐漸被推廣并完成。現(xiàn)在的肝臟外科醫(yī)生必須具有高超的解剖技巧，對人體的生理代謝過程了解透徹，并具有現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的淵博知識，以達到良好的手術(shù)效果。

2肝臟的出血與止血

縱觀整個肝臟手術(shù)的問題是\"出血\"和\"止血\"。肝臟像一群滿血的\"海綿\"，不管你怎么碰它，血液總會流出，而且會血流不止。多年來，肝臟外科醫(yī)生一直頭疼的問題--止血，不知道用了多少種方法，試圖止血，有些方法在目前看來也顯得可笑。無論你如何熟悉肝臟解剖結(jié)構(gòu)，切開肝臟總會流血。人們在如何減少術(shù)中出血，不要碰傷肝臟大血管上已達成共識。運用于肝臟手術(shù)時的止血器具有如下幾種：紅外線凝固止血器、等離子刀、微波止血器、\"激光刀\"、 氬氣束、高頻電凝、肝止血帶以及各種形狀的肝鉗等；藥品方面則有如：大分子聚合物制品、凝血酶原、纖維蛋白原、膠原蛋白、可吸收止血纖維等。伴隨著肝臟手術(shù)的發(fā)展，新的止血方法在不斷的出現(xiàn)，這方面發(fā)展尚未在望。實踐證明，要減少在肝切除術(shù)中出血量，將生理鹽水換成導(dǎo)電性能更高的高滲鹽水，并將高頻電流安裝在水槍上，可以隨時啟動止凝血效果。不需要更換器械以節(jié)省時間。

3肝耐受缺血時限

由于肝門的阻斷作用，手術(shù)可以避免流血，但肝血流阻斷時間有多長？臨床上呢？大量臨床實踐表明肝門阻斷時間在15～20 min內(nèi)是安全的；但對于廣泛和復(fù)雜的肝臟手術(shù)，這樣的時間太短，不在安全范圍內(nèi)，所以多次從臨床實踐中證明5～10 min開血流，20 min間隔阻斷，已被證明是有效的。雖然分級血流阻斷是安全的，但每次恢復(fù)血流時，仍不免增加失血量。

4肝血流阻斷中的全肝血管隔離

1966年，首次提出了全肝血流隔離肝切除理念的實施。在手術(shù)過程中肝門、肝上、下下腔靜脈必須夾緊，腹主動脈保持閉塞狀態(tài)。使用這種方法時，患者患有肝癌，包括肝硬化，在行手術(shù)切除時死亡率較高，為32%（發(fā)生在肝硬化患者）。在隨后的手術(shù)中，不阻斷腹主動脈，不為肝硬化患者使用，不要求低溫灌注。因為在外科手術(shù)中，體溫自然會下降，有時反而降得過低，所以專家在手術(shù)過程中使用電熱毯調(diào)節(jié)患者體溫。自那時以來，全肝血管隔離肝切除的方式使用越來越多。

隨著時間的推移，雖然肝切除術(shù)是目前最廣泛使用的，但當(dāng)一個巨大的腫瘤在肝臟或靠近下腔靜脈和肝靜脈的中央部分，一般不宜用常規(guī)方法切除，且手術(shù)切除也存在很大的風(fēng)險。采用常規(guī)方法切除主要的風(fēng)險是：肝臟的后下腔靜脈被撕破的可能性極大；肝靜脈發(fā)生空氣栓塞甚至是大量出血。肝血管隔離可以防止此并發(fā)癥。能控制腹腔分支后下腔靜脈是肝血管隔離的關(guān)鍵步驟。

5體外肝切除術(shù)

體外肝切除術(shù)的冷卻灌注在技術(shù)上的要求比肝切除更復(fù)雜，它可以使用該方法來完成體內(nèi)手術(shù)切除的，一般不選擇體外切除。

針對患者自身肝臟再植和體外肝切除技術(shù)的復(fù)雜和耗時，法國Sauvanet （1994年）在體外肝這一領(lǐng)域提出了一種簡化的外科手術(shù)技術(shù)。重要說明：此手術(shù)是在不破壞肝門管道結(jié)構(gòu)的前提下將導(dǎo)管插入門靜脈進行低溫灌注，門靜脈-下腔靜脈血液在體外循環(huán)，肝上下腔靜脈分離有利于重新匹配心包，切斷肝上、下下腔靜脈及下腔靜脈兩端的端部后，肝臟可移出體外（僅有門管結(jié)構(gòu)相連），對于一般方法難以切除的腫瘤顯得更加容易切除。進一步簡化操作，但其目的是為了解決侵入肝靜脈和肝后下腔靜脈瘤切除。

6肝硬化時的肝血流阻斷

在梗阻性黃疸患者中、肝硬化冷卻灌注、肝血管長期的隔離中，肝臟細胞的損壞進一步加重，結(jié)果仍舊令人失望。由于考慮到阻塞性黃疸和肝硬化的可能性，加劇肝細胞的損害，導(dǎo)致長時間的肝門阻斷。預(yù)防肝硬化非規(guī)則性肝切除術(shù)后的出血以及術(shù)后并發(fā)癥的有效措施--血管隔離術(shù)。目前，這種手術(shù)均是以微波凝固止血為前提來進行的，效果理想；但有時腫瘤較小，靠近大血管、膽管，需要手術(shù)分離切除，然而肝靜脈和肝靜脈的分離是不容易的，所以尚未廣泛應(yīng)用于臨床。

在溫度較低的情況下肝細胞的缺氧耐受時間會延長。肝硬化時若附加降溫處理，肝細胞對缺氧的耐受能力會加強。對于預(yù)計血流阻斷時間達30min或以上者，采取肝葉阻斷為主，局部降溫為輔的方式更為合適。

7肝切除的技術(shù)發(fā)展

肝臟外科實際上是外科手術(shù)與肝臟解剖的結(jié)合，當(dāng)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)被外科醫(yī)生熟悉后，肝外科手術(shù)得到了迅速發(fā)展。在20世紀50年代和60年代之間，已經(jīng)標準化的肝切除術(shù)，遵循的是規(guī)則性肝葉切除的原則。即是在肝門處對入肝血管、離肝的血管優(yōu)先處理，再對肝實質(zhì)進行切除。采取肝血管隔離的方法來行肝左葉擴大切除手術(shù)，肝血管隔離，能在沒有血液的情況下對肝右靜脈進行遠端分離，在手術(shù)結(jié)束時，能清晰地看到肝斷面上行走的肝右靜脈。肝左葉擴大切除術(shù)至當(dāng)前仍是做得很少的手術(shù)且伴有高并發(fā)癥率，如果\"超聲刀\"對肝實質(zhì)進行分離，它可以減少手術(shù)中對血管和膽管的損害。對于肝左葉擴大切除術(shù)（左三段切除術(shù)）的技術(shù)問題仍需要加以改進。

我國是肝癌病患的\"大國\"，患者眾多，所以肝臟外科一直甚為活躍。上世紀50年代期間，以廣州王成恩教授和北京曾憲九教授為代表已積累近60例的肝癌規(guī)則性肝葉切除術(shù)的經(jīng)驗，但手術(shù)死亡率仍舊偏高，當(dāng)時總結(jié)出來的經(jīng)驗是：①肝癌合并肝硬化時肝切除量應(yīng)<50%；②在進行廣泛肝切除時應(yīng)慎重；③患者術(shù)后死亡的主要原因是肝功能衰竭；④肝切除量與遠期治療效果不能形成對比；⑤肝硬化患者應(yīng)作較保守的肝切除。

總而言之，解決了肝臟的出血問題后，肝臟手術(shù)就像是解剖在臨床上的演繹，這么多年來手術(shù)上一直沒有新的突破，直至肝臟的尾狀葉引起了肝臟外科醫(yī)生的注意。由于這種關(guān)系的解剖位置，尾葉腫瘤切除術(shù)仍然是一個\"禁區(qū)\"。以前行的肝尾葉切除多是連同肝左、右葉或膽管的附加性手術(shù)，所以至今還未發(fā)現(xiàn)定型的單獨的肝尾狀葉切除術(shù)。事實上，尾狀葉腫瘤并不罕見。因此，單獨的尾狀葉切除術(shù)治療原發(fā)性和繼發(fā)性腫瘤尾狀葉是可行的、合理的，尤其是當(dāng)與肝硬化有關(guān)時。

編輯/肖慧