體外沖擊波聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)治療成人股骨頭缺血性壞死臨床研究

摘要：目的 研究體外沖擊波聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)治療成人非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死。方法 60例均為ARCO分期Ⅰ-Ⅲ期患者，在沖擊波治療前均行患側(cè)股骨頭多孔道鉆孔減壓術(shù)，術(shù)后3d應(yīng)用沖擊波療法治療。所有病例分別在治療前、治療后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月行髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（100分）；并在治療前、治療后6個(gè)月及12個(gè)月行MRI檢查（同時(shí)測(cè)量壞死區(qū)域所占股骨頭體積的百分比），期間做相關(guān)隨訪有無(wú)患者發(fā)生人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等。結(jié)果 沖擊波治療后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)，Ⅰ-Ⅱ期，壞死區(qū)域所占股骨頭體積的百分比與沖擊波治療前之間差異顯著（P<0.05）。Ⅲ期：壞死區(qū)域所占股骨頭體積的與沖擊波治療前之間無(wú)明顯差異（P>0.05）；Ⅰ-Ⅲ期髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分（100分）與沖擊波治療前之間差異顯著（P<0.05）。Ⅲ期發(fā)生6例股骨頭置換。結(jié)論 體外沖擊波及聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)在治療成人非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（Ⅰ-Ⅱ期）方面具有療效顯著、創(chuàng)傷小、治療費(fèi)用低等特點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：成人股骨頭缺血性壞死；體外沖擊波療法；鉆孔減壓術(shù)

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）在世界范圍是骨科常見(jiàn)且難治性疾病。我院于2008～2011年開(kāi)始應(yīng)用體外沖擊波聯(lián)合多孔道鉆孔減壓術(shù)治療成人股骨頭缺血性壞死現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年6月～2011年3月我中心應(yīng)用3.0mm克氏針進(jìn)行多孔道向股骨頭髓內(nèi)鉆孔減壓，然后采用體外沖擊波治療股骨頭缺血性壞死60例（66髖），男39例，女21例。左側(cè)24例，右側(cè)30例，雙側(cè)6例。年齡43～72歲，平均57.5歲。治療前依據(jù)國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)[1]（Association Research Circulation Osseous，ARCO）ARCO分期：I期有疼痛，X片正常，磁共振成像（MRI）出現(xiàn)異常，28髖；II期有疼痛，x片平片見(jiàn)到囊性變或（和）硬化，平片與CT沒(méi)有塌陷表現(xiàn)，MRI出現(xiàn)異常，髖臼無(wú)變化；28髖；Ⅲ期有疼痛，X片見(jiàn)到股骨頭塌陷，MRI出現(xiàn)異常，見(jiàn)到新月征（軟骨下塌陷），10髖。

1.2方法 多孔道鉆孔減壓治療：于手術(shù)室在硬膜外麻醉后無(wú)菌條件下，行小直徑（3.0mm）、多孔道股骨頭鉆孔減壓，根據(jù)X片、MRI等影像學(xué)資料預(yù)先設(shè)計(jì)鉆孔方向、位置、深度。在C型臂X線的監(jiān)視下，經(jīng)皮進(jìn)針，由大粗隆外側(cè)髁下方，沿股骨頸向股骨頭方向鉆孔達(dá)股骨頭中心做多孔道股骨頭鉆孔減壓。 體外沖擊波（Extracorporeal Shock Wave therapy，ESWT）ESWT：沖擊波治療前根據(jù)MRI資料制定沖擊波焦點(diǎn)作用范圍。術(shù)后3d，參考股骨頭壞死部位的相對(duì)垂直體表投影位置于體表描畫(huà)標(biāo)志，行股骨頭前方及后方兩個(gè)方向的沖擊波治療。焦點(diǎn)深度于股骨頭。每個(gè)方向行800～l000次放電，電壓依患者疼痛耐受情況7～12kV，治療4～6次，間隔1w/次。

1.3療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)所有患者均在治療前及治療后6個(gè)月攝雙側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI，檢查測(cè)量壞死區(qū)域（低信號(hào)區(qū)）占股骨頭面積的百分比，同時(shí)行髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分。及隨訪調(diào)查換頭率等。

2 結(jié)果

2.1 ESWT聯(lián)合鉆孔減壓治療前后 MRI檢查像低信號(hào)區(qū)所占股骨頭面積（百分比）變化沖擊波治療前，ARCOI期、Ⅱ期、Ⅲ期病例，分別平均為27.8%、42.6%、49.5%，總平均為40%；治療后6個(gè)月ARCOI期、Ⅱ期、Ⅲ期病例，分別平均為7.8%、17.3%、45.5%，總平均為23.5%。治療后各組壞死區(qū)域ARCOI期、Ⅱ期所占股骨頭體積的百分比與治療前之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ARCOI期、Ⅱ期換頭率為0；ARCOⅢ期病例壞死區(qū)域所占股骨頭體積的百分比與治療前之間無(wú)明顯差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中該期10髖，行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6髖，換髖率為60%。

2.2髖關(guān)節(jié)功能 Harris評(píng)分I期、Ⅱ期治療前38～59分，平均（46.5±5.5）分；治療后6個(gè)月Harris評(píng)分56～93分，平均（72.5±6.0）分，較治療前明顯提高（P<0.05）。髖關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)功能明顯改善。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分Ⅲ期病例治療前26～39分，平均（29.5±5.0）分，治療后6個(gè)月Harris評(píng)分48～81，較治療前也有所提高（P<0.05）。

3 討論

國(guó)內(nèi)邢更彥教授曾經(jīng)于1993年在國(guó)內(nèi)首先應(yīng)用體外沖擊波療法（Extracorporeal Shock Wave therapy，ESWT），治療骨不連、骨折延遲愈合、肩周炎、網(wǎng)球肘及跟痛癥等疾病，并取得了滿意的療效[2，3]，并于1995用該法治療成人股骨頭缺血性壞死，也取得較好效果。

ESWT是利用液電能量轉(zhuǎn)換和傳遞的原理，造成不同密度組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力，達(dá)到裂解硬化骨促進(jìn)骨愈合等目的，不少學(xué)者的研究結(jié)果表明，體外沖擊波可以促進(jìn)毛細(xì)血管上皮細(xì)胞和外周巨噬細(xì)胞的增生，從而導(dǎo)致新生毛細(xì)血管增多，有效的改善治療部位的血液循環(huán)，誘導(dǎo)血管化發(fā)生，增強(qiáng)膜內(nèi)化骨及加速軟骨化骨[4]從而誘導(dǎo)骨生長(zhǎng)；同時(shí)通過(guò)空化效應(yīng)可以改變組織結(jié)構(gòu)及重建骨骼，從而達(dá)到治療的目的。它有許多優(yōu)勢(shì)： 非侵入性、局部并發(fā)癥少[5、6]、方法簡(jiǎn)單、療效顯著、風(fēng)險(xiǎn)低、治療周期短、費(fèi)用相對(duì)低廉， 已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。

多孔道鉆孔減壓術(shù)理論上的優(yōu)點(diǎn)是降低因靜脈充血而升官的骨內(nèi)壓，促進(jìn)血管化，減慢病程的發(fā)展。Ficat[7]認(rèn)為，鉆孔減壓術(shù)可以降低髓內(nèi)高壓以減輕疼痛改善靜脈血流，促進(jìn)血管生長(zhǎng)，并應(yīng)用于臨床治療早期病例，有效率達(dá)80%。

我院于2008～2011年開(kāi)始應(yīng)用體外沖擊波聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)治療成人股骨頭缺血性壞死從上述報(bào)道中，我們更加認(rèn)同了體外沖擊波及聯(lián)合鉆孔減壓術(shù)技術(shù)治療成人非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（Ⅰ-Ⅱ期）具有療效顯著的特點(diǎn)，對(duì)于成人非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死（Ⅲ期）應(yīng)用上述方法的療效有待進(jìn)一步確定。

總之，目前治療股骨頭缺血性壞死的方法還有很多，但是每一種方法都有自己的局限性。我們相信隨著對(duì)保髖治療的生物學(xué)機(jī)制和基礎(chǔ)臨床研究的不斷深入，可以預(yù)見(jiàn)不久的將來(lái)股骨頭壞死的治療方法會(huì)有更寬的選擇范圍，為國(guó)內(nèi)各期股骨頭壞死的患者帶來(lái)福音。

參考文獻(xiàn)：

[1]Mont MA Carbone JJ Fairbank AC.Core decompression verus nonoperative management foe osteonecrosis of the hip[J].clin orthop Relat Res 1996（324）：169-178.

[2]邢更彥，井茹芳，楊傳鐸.體外沖擊波治療跟痛癥及網(wǎng)球肘、肩周炎的臨床研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2001，18：325-326.

[3]邢更彥，井茹芳，劉樹(shù)茂，等.體外沖擊波對(duì)骨膜組織骨不連及骨折延遲愈合的影響[J].中華理療雜志，1998，21：331-333.

[4]邢更彥，楊傳鐸，武化云，等.體外沖擊波治療成人股骨頭缺血性壞死初步研究[J].中國(guó)臨床康復(fù)雜志，2002，20（6）：309-311.

[5]Schaden W， Fischer A. Clin Orthop，2001；387：90-94.

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[7]Ficat RP. Ldiopathic bone necrosis of the femoral head earlydiagnosis and treatment[J].J Bone Surg Br，1985，67（1）：3.編輯/哈濤