經中心靜脈實施腸外營養的觀察及護理

摘要：目的 探討重癥患者在不能腸內營養或腸內營養不足情況下營養支持的護理效果。方法 對2012年1月～2013年9月52例重癥患者實施經靜脈切開中心靜脈置管（CVC）和經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）進行腸外營養治療，并給予精心護理。結果52例患者在治療過程中未發生導管相關并發癥，也未發生代謝并發癥，有效的腸外營養支持為患者的康復提供了保障，使其順利出院。 結論 經CVC和PICC置管腸外營養的療效確切，并發癥少，可減輕患者痛苦。

關鍵詞：CVC和PICC；腸外營養；并發癥；護理

重癥患者因嚴重創傷、感染、手術等應激后，機體發生一系列生理與代謝改變，如不及時給予營養支持，可迅速導致機體衰竭，免疫力下降，重要臟器功能進一步受損和功能障礙。當病情不允許腸內營養或腸內營養供給不足時，那么腸外營養就是唯一的選擇，經CVC和PICC為患者提供了一種安全有效的靜脈輸液途徑[1]。我科于2012年1月～2013年9月對52例重癥患者實施經CVC和PICC導管腸外營養治療，現將其護理體會總結如下：

1資料與方法

1.1一般資料 我科2012年1月～2013年9月對52例重癥患者實施經CVC和PICC導管在常規治療的同時進行腸外營養治療。其中CVC置管43例，PICC置管9例。肝癌肝葉切除術者28例，膽囊癌膽腸吻合術者12例，胰腺癌胰十二指腸切除術者5例，重癥胰腺炎2例，胰腺損傷4例，鼻咽癌術后肝轉移1例。男性35例，女性17例。

1.2方法 腸外營養液的配制為3L袋即脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液 1440ml、果糖二磷酸鈉10g、丙氨酰谷氨酰胺20g、維生素k1 20g、10%氯化鉀30ml、50%葡萄糖液150ml、胰島素30IU、水溶性維生素1g，也可根據患者情況進行適當調整及各種電解質的補充。檢查所有藥液有效期，有無變質、渾濁、絮狀物，瓶身有無裂縫，瓶口有無松動，并經二人核對簽字。檢查3L袋的外包裝、輸液袋、管道有無破損，并檢查有效期。將營養液配置好后進行混合并不斷搖動使之均勻混合，配制的液體必須貼好標簽，注明患者床號、姓名、各種藥名及配置時間等。現配現用，一般在24h內持續勻速輸注，切勿忽快忽慢。

2結果

本組患者均順利康復出院，其中CVC置管者有42例分別于置管術后10～14d拔管。有1例因穿刺點周圍皮膚發紅，且穿刺點有少許膿性分泌物則于置管術后8d拔管。PICC置管者有5例帶管出院，以利再次來院化療，其余者于出院時拔管。其中1例PICC置管者為過敏體質，于置管后1w則出現穿刺點周圍皮膚瘙癢伴散在性紅斑，考慮對敷貼過敏所致，經給予消毒處理后涂以皮膚保護膜，待干，再貼敷貼，過敏現象逐漸好轉。

3護理

3.1 CVC置管的注意事項

3.1.1可選擇頸內靜脈或鎖骨下靜脈置管，一般首選鎖骨下靜脈，置管前做好患者及家屬的心理護理和相關知識的宣教，說明置管的目的、必要性和優越性，置管操作過程中如何配合等。

3.1.2配合醫生置管過程中嚴格執行無菌操作，穿刺完畢，注意觀察患者有無紫紺、氣促、呼吸困難，穿刺一側有無呼吸減弱或消失等，防止氣胸形成，并觀察局部有無血腫。

3.1.3置管后應使用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應使用無菌紗布覆蓋，予以妥善固定。更換透明敷貼2次/w，更換無菌紗布1次/d，并予以碘伏消毒，有滲出時及時更換。醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生規范，告知置管患者在擦身時應適當注意保護導管，不要把導管浸濕。保證輸液管道通暢，避免受壓、扭曲、折疊，輸液完畢后用低濃度肝素液（50u∕ml）10ml脈沖式封管，預防導管內血栓形成。

3.2 PICC置管的注意事項 PICC是一項有創操作，在操作前應向患者及家屬講解可能出現的并發癥和注意事項，并且用40ml（0.125mg/ml）地塞米松溶液預處理導管，因PICC所致靜脈炎多發生于置管后25～72h，地塞米松稀釋液浸泡導管（浸泡時間大于等于3min）可以有效降低PICC靜脈炎的發生率，并延緩靜脈炎發生的時間[2]。操作中嚴格無菌操作，動作輕柔。置管后更應加強維護，更換敷貼2次/w，更換過程中嚴格無菌操作，操作前洗手、戴口罩、圓帽，以碘伏消毒穿刺口周圍皮膚，范圍約10cmx10cm，消毒2～3次，待干，貼上規格為10cm×2cm的無菌透明敷貼。

3.3營養支持的監護

3.3.1觀察生命體征的變化。對經中心靜脈置管的患者，應特別注意監測體溫的變化，如有不明原因的發熱，及時給予對癥處理。

3.3.2準確記錄輸入排出量，尤其是尿量和胃腸道丟失量，以作為次日輸入量的參考。

3.3.3營養支持開始時測血糖2～3次/d，平穩后1次/d。如血糖高，則可減少糖的用量或增加胰島素的用量。

3.3.4嚴密監測血電解質、肝腎功能、動脈血氣分析，及時了解有無電解質紊亂、酸堿平衡失調，以便及時處理。

3.3.5每日測定24h尿素氮、肌酐、電解質，每周測定血漿蛋白、體重、測定上臂臂圍等參數，以評估營養狀態[3]。

3.4并發癥的預防及護理

3.4.1感染 細菌可由置管進入血液，也可由營養液污染直接進入血液導致敗血癥。應嚴格執行無菌技術操作原則，避免導管多用途使用，定期導管護理是預防感染的重要措施。患者突發高熱、寒戰，應首先排出其它感染源，再作輸液袋內營養液的細菌培養及血培養，若數小時后仍發熱則應拔除置管并剪下導管末端1～2cm行細菌培養及藥敏試驗，改用周圍靜脈輸注營養液，查明感染原因后再進行治療[4]。

3.4.2空氣栓塞：因置管與上腔靜脈很近，一旦有空氣進入，很容易造成空氣栓塞，因此要妥善連接輸液裝置，勤觀察，輸液完畢及時更換，一旦發生立即將患者置于左側臥位并頭低腳高。

3.4.3導管栓塞及靜脈栓塞：輸液緩慢、導管扭曲、高凝狀態等情況下，導管尖端及周圍可形成血栓。每天輸液前需用無菌注射器回抽確認有回血后才能接輸液器，輸完后用低濃度肝素液封管，防止營養液堵塞造成栓塞。翻身時要保持輸液通暢，避免導管扭曲、受壓，如發生導管栓塞應當拔除，試用尿激酶溶解，但切不可采取加壓注水的方法，以免栓子脫落而造成重要器官血管栓塞。

3.4.4代謝并發癥：重癥患者應激狀態下常出現代謝性高血糖反應和外周胰島素抵抗，營養液應持續勻速輸注，輸注過程中密切監測血糖。血糖過高時可用微量泵單獨補充外源性胰島素（生理鹽水39ml+胰島素40IU）。如出現冷汗、饑餓感等低血糖癥狀時可靜脈注射50%葡萄糖液，使患者血糖控制在6.1～8.3mmol/L。定時檢查肝腎功、血氣分析、電解質，根據化驗結果及時調整，對癥處理。

4討論

重癥患者主要表現為能量消耗增加，蛋白質分解增加，出現負氮平衡，低蛋白血癥，血糖升高，如不及時給予營養支持，可迅速導致機體衰竭，免疫力下降，重要臟器功能進一步受損和功能障礙。采用經靜脈切開中心靜脈置管（CVC）和經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）為患者提供了安全有效的靜脈輸注營養液途徑。我科對52例重癥患者實施經CVC和PICC導管在常規治療的同時進行腸外營養治療，效果好，并發癥少。尤其是PICC穿刺點在外周靜脈，可在直觀下置管，操作較深靜脈穿刺簡便安全，穿刺成功率高，可由護士單獨操作，PICC尖端位于上腔靜脈，血流量大，能迅速降低液體滲透壓和藥物濃度，可長期輸入高滲性刺激性藥物，保護外周靜脈不受傷害，可有效減少化療藥物外滲導致周圍組織壞死的危險。

參考文獻：

[1]李全磊，顏美瓊，林岑，等.腫瘤患者選擇留置PICC真實體驗的質性研究[J].護理學雜志，2012，27（5）：40.

[2]陳桂英，王惠琴，林丹妮.地塞米松預處理導管對PICC所致靜脈炎的預防作用[J].中華護理雜志，2012，47（1）：8.

[3]倪元紅，彭南海.臨床營養支持的護理[J]中國實用護理雜志，2004：20（12）：66.

[4]姚美華.96例重癥患者腸外營養的臨床護理[J]臨床護理，2009：（4）：118.

編輯/王海靜