碎裂QRS波臨床應用研究

摘要：碎裂QRS波（fragmented QRS， fQRS）是新近出現(xiàn)的一項重要的無創(chuàng)心電指標。進幾年，圍繞fQRS波的研究認為，其不僅可以作為心肌梗死的心電圖診斷指標，還與某些心肌病、室壁瘤以及Brugada綜合征等有著密切的關系。

關鍵詞：碎裂QRS波；心肌梗死；心肌病；室壁瘤；Brugada 綜合征；心肌缺血

碎裂QRS波（fragmented QRS， fQRS）是新近出現(xiàn)的一項重要的無創(chuàng)心電指標。學者Das于2006年第一次提出了碎裂QRS波（ fragmented QRS complexes，fQRS）的概念[1]。fQRS波與室性心律失常關系密切，它對缺血性、非缺血性心肌病和Brugada綜合征等患者室性心律失常的發(fā)生具有較高的預測價值，現(xiàn)對有關fQRS波的臨床應用研究進行綜述。

1 fQRS波的定義

Das等提出fQRS波概念[1]： fQRS波是指碎裂QRS在兩個連續(xù)導聯(lián)呈RSR'型（>=1個R'波，R波或S波存在切跡），但并無典型束支傳導阻滯的心電圖圖形。

2 fQRS波的發(fā)生機制

關于fQRS波的發(fā)生機制有很多種不同的學說， 主要有： 細胞間阻抗的變化、多灶性梗死、局部心肌瘢痕理論等。Flowers等[2]認為fQRS波主要是由心肌缺血和（或） 心肌瘢痕造成心室肌激活不夠均勻，而最終引起的。當心肌梗死之后，在心肌梗死區(qū)域之內(nèi)還有部分島狀心肌依然存活，而它們的除極就會出現(xiàn)緩慢和延遲， 且在病理性QS波或Q 波中會形成有著較窄時限、較低振幅的正向波，最終所出現(xiàn)的S波會存在頓挫或切跡， 且形成了不規(guī)整形態(tài)的fQRS波[3]。

3 fQRS波的臨床意義

3.1 fQRS波對急性心肌梗死的診斷價值 fQRS波常見于急性心肌梗死，其檢出率大致在17.5%左右。急性缺血或急性冠狀動脈綜合征發(fā)生時，fQRS波出現(xiàn)的時間較超急性期T波及損傷性ST段抬高晚，多在心肌缺血發(fā)生后的幾小時到十幾小時出現(xiàn)。fQRS波在急性心肌梗死發(fā)展過程中可呈一過性出現(xiàn)，并隨心肌缺血的改善或病程進展而消失[4]。梁芳等[5]選取308 例經(jīng)冠脈造影確診的冠心病患者，對比觀察fQRS波與病理性Q波在AMI的發(fā)生率、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。結(jié)果在AMI的診斷中fQRS波的敏感性略低于病理性Q波，而其特異性及陽性預測值均比病理性Q波高。

3.2 fQRS波對陳舊性心肌梗死的診斷價值 近年來有資料顯示，fQRS波在陳舊性心肌梗死的診斷中優(yōu)于病理性Q波。Das等[1]通過對479例陳舊性心肌梗死者的心肌核素與心電圖對比分析，發(fā)現(xiàn)不同部位陳舊性心肌梗死診斷的敏感度中，fQRS波為85. 6%，病理性Q波為36. 3%，fQRS波的敏感度明顯高于病理性Q波；而fQRS波和（或）病理性Q波標準的敏感度最高（91. 4% ）。國內(nèi)徐愛國等[6]選取148例經(jīng)冠狀動脈造影診斷為冠心病者，對比分析fQRS波與病理性Q波對陳舊性心肌梗死的診斷價值，結(jié)果表明fQRS波的敏感度為88.6%，明顯高于病理性Q波的54.5%，二者結(jié)合的敏感度高達95.7%。

3.3 fQRS波是高危患者死亡率和心血管事件發(fā)生率的預測因子 Das等[7]對一組進行過核素心肌負荷試驗的冠心病患者心血管事件發(fā)生率和全因死亡率進行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)，fQRS波組全因死亡率和心臟事件發(fā)生率均高于無fQRS波組；多變量回歸分析表明fQRS波是冠心病患者發(fā)生心血管事件的獨立且重要的預測因子。而Pietrasik等[8]的一項研究則表明fQRS波對Q波心肌梗死患者再發(fā)心臟事件的風險有預測價值。

3.4 fQRS波是室壁瘤的標志 心肌梗死后室壁瘤的發(fā)生率為3.5%～9.4%，心電圖是識別室壁瘤的重要措施之一。早先發(fā)現(xiàn)fQRS波的形態(tài)之一--RSR'波是室壁瘤的重要標志[9]。fQRS波出現(xiàn)在Ⅰ、AVL、V3～V6提示左室室壁瘤。Reddy 等[10]用左室造影證實有室壁瘤的111 例患者，分布在左側(cè)胸導聯(lián)的fQRS波診斷左室壁瘤的敏感性僅為50%，特異性94%。fQRS波對室壁瘤的陽性預測值為83.3%，陰性預報值為79.2%。

3.5 fQRS波對Brugada綜合征患者以及缺血性和非缺血性心肌病患者室性心律失常的預測 傳導異常是發(fā)生室性心律失常的電生理基礎之一。發(fā)生在QRS波內(nèi)的傳導異常，即fQRS波，同樣可以導致室性心律失常的發(fā)生。Brugada 綜合征患者心電圖中常可檢出fQRS波，fQRS波是發(fā)生自發(fā)性心室顫動的重要標志。Morita等[11]對115例Brugada綜合征患者的心電圖fQRS波的發(fā)生率進行研究分析后發(fā)現(xiàn)：43%患者有fQRS波存在，室顫組和暈厥組fQRS波的發(fā)生率明顯高于無癥狀組。無fQRS組僅有6%發(fā)生室顫，而fQRS組則有58%由于室顫而再發(fā)暈厥。由此Morita等認為fQRS波可能是Brugada 綜合征發(fā)生心室顫動的基質(zhì)。

3.6 fQRS波對冠心病心肌缺血的預測價值 大量研究表明慢性缺血會導致缺血相鄰的心內(nèi)膜下心肌組織的增殖、細胞的腫脹及縫隙連接面積的減少等，這些改變導致了缺血心肌沖動傳導的異常，使得缺血心肌早于周圍正常心肌開始復極， 利用QRS波可以將心室的電活動在ECG上充分表現(xiàn)出來。心肌電活動的非同步性將會造成很多個不同的除極波面，當通過傳導性各不相同的各層心肌時，就會使表面電位發(fā)生重疊而形成切跡；這在體表12導聯(lián)平靜心電圖上則表現(xiàn)為各種不規(guī)則的QRS波群即fQRS波，這就只要由心肌位置分布和缺血程度決定的。

總之，作為心電圖的新指標-碎裂QRS波已越來越受到人們的廣泛認識及重視，它對提高心肌梗死的診斷水平以及對高危患者的早期評估和早期針對性干預起到了較大作用，同時，我們還需更加深入地研究闡明fQRS波的電生理機制，從而拓展其在心血管疾病患者中臨床應用價值。

參考文獻：

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