減重步態訓練提高1例大面積腦梗死恢復期患者平衡功能的分析

目前國內有關腦卒中偏癱平衡訓練以Bobath技術及Brunnstrom技術為主，包括站立平衡訓練和下肢運動控制訓練[1]。然而腦卒中偏癱后身體擺動幅度大，使重心偏離支撐面，雙下肢重心對稱性受到破壞，患肢負重能力下降，這既增加健肢的負擔又加大重心轉移的難度，影響其平衡的維持和行走的質量[2]。減重步態訓練是近年來備受關注的康復方法之一，它主要是用減重吊帶將患者身體部分懸吊，使患者步行時下肢的負重減少，步行能力提高?；颊咂胶饽芰Φ奶岣呤瞧洳叫心芰Ω纳频那疤?。筆者現報道1例大面積腦梗死患者康復期減重步態訓練對提高其平衡功能的作用，為促進后期步行能力康復提供支持。

1 病例資料

1.1一般資料 患者，男，37歲，電工職業。左側額葉、顳葉大面積腦梗死（3月后）恢復期，基本生命體征平穩，神經系統檢查右側肢體偏癱、混合性失語；右側肢體上肢肌力3-級，右側下肢肌力3級，左側肌力5級，右側肌張力高。右側指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗協調，右側腱反射活躍，右側病理征陽性。

患者是否適合做減重步態訓練標準包括：①符合1995年中華醫學會第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準；②經頭顱CT或MRI檢查明確診斷；③患者偏癱肢體肌力維持在2級以上；④腦出血及腦梗死病情穩定者，病程在2個月以內；⑤患者意識清醒，能聽從指令.訓練前用Berg平衡量表對患者進行平衡功能的評定，記錄患者平衡得分情況。

1.2減重步態訓練方案 首先由兩名治療師糾正步態偏差。一名治療師在癱側幫助促進癱側下肢擺動，包括確定足跟先著地，防止膝過伸，保證兩腿站立時間與步長對稱。另一名治療師站在患者身后，兩腳放在跑臺邊緣，確定患者重心轉移至負重腿上，保證髖伸、骨盆旋轉、軀干直立，防止坐在吊兜中。隨著步態改善，逐漸過渡至一名治療師站在患者身后或跑臺旁邊給予指導，最終獨立完成在跑臺上的行走。治療過程中根據患者具體情況設定其在醫用跑臺上有適當的步頻和跨步長。開始時0.2m/s，隨著訓練的進行和患者步行能力的改善，逐步增加跑臺的速度，以適應患者的能力，最終速度達0.7m/s。

減重程度：盡快使下肢完全負重，減重只是創造條件向正常負重的過渡。開始時減重70%體重，隨著步態模式的改善，逐步降低減重量，增加雙下肢負重量，最終達到完全負重行走。

治療時間：按照循序漸進，逐步延長的原則，開始時10min/次，3～5d后達20min/次，1次/d，5次/w。訓練1個月后Berg平衡量表對患者進行平衡功能的評定，對比訓練前平衡能力。

2 結果

Berg綜合性功能檢查量表共56分，將平衡功能從易到難分為14項內容進行檢查?；颊叩梅钟蓽p重訓練前的20分，在訓練后達到37分。量表的14個動作項目包括：

第1個由坐到站，患者由減重步態訓練前的2分（自己用手扶著站起來）增加到訓練后的4分（不用手扶能夠獨立地站起來并保持穩定），患者采用Bobath握手，將雙手前伸，在治療師的引導下，可以輕松地從坐位上站起來，雖然身體姿態不正，但是能夠保持穩定一段時間。

第2個獨立站立，減重步態訓練前后患者Berg量表的得分保持在3分（能夠站立2min），由于患者控制身體重心的能力不足，所以患者在站立過程中，需要有人在旁邊監視，防止患者跌倒。

第3個獨立坐，經過1個月的減重步態訓練之后，平衡能力明顯增加，從訓練前的3分（能夠保持坐位2min）增加到4分（能夠安全地保持坐位2min），并在坐位時能夠有意識地調整身體的重心，保持穩定，此外，還可以進行坐位的橫向移動。

第4個由站到坐，減重步態訓練前后，Berg量表得分保持在3分（借助于雙手能夠控制身體的下降），在坐下的過程中采用Bobath握手，將雙手前伸，在治療師的引導下，緩慢坐下，但由于落座時速度較快，患者必須在落座的最后階段用健側手扶凳子坐下，這有利于患者的身體起伏不會太大，從而增加坐位的穩定性；

第5個床-椅轉移，減重步態訓練前后，Berg量表得分保持在3分（絕對需要用扶才能夠安全地轉移），患者右側偏癱，在移動過程中，患側移動困難，需要用健側手支持才能使身體全部由床移動到椅子上。

第6個閉眼站立，減重步態訓練之前，患者平衡功能很差，閉眼后身體產生晃動，不能保持穩定，得分2分（能站3 sec）。訓練1個月后增加到3分（監視下能夠安全地站10 s），為了保證患者的安全，需有人監視）。

第7個雙足并攏站立，減重步態訓練前后，Berg量表得分保持在1分（需要別人幫助將雙腳并攏，但能夠雙腳并攏站15s），患者右側偏癱，右腳移動困難，左腳移動時身體會立刻失去平衡而傾倒，所以需要在幫助下將雙腳并攏，并攏后可以保持一段時間的平衡。

第8個站立位上肢前伸，訓練前得分2分（能夠安全地向前伸出>5cm），訓練后增加到3分（能夠安全地向前伸出>12cm），其重心控制能力有所提高，上肢前伸的距離也有所增加。

第9個站立位從地上拾物，訓練前患者平衡功能很差，在下蹲以及重心改變的過程中，身體不穩，且下蹲后無法自己站起，得分1分（試著做伸手向下撿鞋的動作時需要監視，但仍不能將鞋撿起）。訓練后增加到3分（能夠將鞋撿起，但需要監視），患者可以將鞋從地上撿起，為保證患者安全，需要有人在旁邊監視，并在適當時候予以保護。

第10個轉身向后看，由訓練前得分0分（需要幫助以防失去平衡或摔倒）增加到3分（僅能從一側向后看，另一側體重轉移較差），患者從左側轉身向后看時較穩定，從右側轉身向后看時，由于患側的影響，轉移能力較差。

第11個轉身1w，由訓練前的0分（轉身時需要幫助）增加到1分（需要密切監視或口頭提示）。患者在轉身過程中，身體會發生晃動，需要治療師時刻提醒注意控制重心以及怎樣控制重心，才能順利地轉身1w。

第12個雙足交替踏臺階，由0分（需要幫助以防止摔倒或完全不能做）增加到2分（無需輔助具在監視下能完成4次），這一動作在減重步態訓練過程中是類似邁步的動作，經過1月的訓練，患者可以完成，但動作較遲緩。

第13個雙足前后站立，由0分（邁步或站立時失去平衡）增加到3分（能夠獨立地將一只腳放在另一只腳的前方（有距離）并保持30s）。患者在做該動作時，可以將右腳邁出放在左腳的前方，但無法將左腳邁出放在右腳的前方。

第14個單腳站立，由0分（不能抬腿或需要幫助以防摔倒）增加到1分（試圖抬腳，不能保持3s，但可維持獨立站立），患者在左腿支撐時可以試圖抬右腳站立，但不能保持3s，在右腿支撐時，無法抬左腳。

3 討論

康復治療對腦血管病整體治療的效果和重要性已是國際公認，卒中患者在生命體征平穩后早期介入康復治療并貫穿始終是治療的關鍵[3]。腦卒中患者經康復后，第1年末約60%可達日常生活活動自理，20%需要一定幫助，15%需要較多幫助，僅5%需要全部幫助。急性期，康復運動主要是抑制異常的反射活動，重建正常運動模式。介入康復的時期一般為腦缺血患者只要神志清楚，生命體征平穩，病情不再發展，48h后即可進行。多數腦出血患者，康復可在病后10～14d開始進行，康復量由小到大，循序漸進?；謴推诳祻椭委熆蛇M一步挖掘患者潛在功能、提高患肢體的運動功能和獨立生活能力，為患者回歸家庭和社會創造條件。

目前國內有關偏癱平衡訓練的運動療法其原則是將將步行運動進行分解，對其成分性因素（如患側負重、重心轉移、邁步等）進行單獨練習，待具備一定基本功能后再進行綜合訓練。對于偏癱或者截癱患者，為再學習行走，應該盡可能訓練日常生活過程中需要的所有步行運動，練習復雜的步行周期[4]。而步行訓練中影響步行能力恢復的主要障礙點是癱瘓下肢不能足夠負重及異常運動模式，這也是康復醫師及治療師所努力攻克的難題之一。

減重步態訓練是以傳統實踐為依據，利用懸吊裝置不同程度地減少身體上半部分體重對下肢的負荷，使患者處于直立狀態，容易在治療師的輔助下進行步行周期全套動作的練習，這樣可使在傳統運動療法中被認為尚不適宜開始步行訓練的患者可以早期開展步行訓練，也使病程較長、以往認為不大可能有進步的患者得以繼續改善步行動作，提高步行能力[5]。減重背心主要有2種形式：一種是泳裝式，受力部位主要在腹股溝區、腰部、雙腋下；另一種是本治療所采用的背心式，通過吊帶連于雙側大腿，受力部位主要在胸部、腰部、雙腋下及大腿。安全可靠的減重裝置，須滿足以下條件。①能承受患者體重的150%～300%，防止跌倒；②能允許患者重心上、下移動，而不影響患者的直立姿勢；③正常步態行走時重心移動的上下距離約為5cm，因此，減重系統行走時應允許的重心上下位移應為5.5cm左右；④在患者跌倒過程中，即重心上下位移大于5.5cm時，系統應能夠在0.2s左右的時間內將其拉回；⑤減重系統所產生的拉力應便于調節，懸吊裝置最好與固定架有2個相連點，以避免患者身體扭轉，兩點間隔距離最少50cm。

減重訓練的臨床應用雖可追溯到1958年，Margaret等提出\"康復治療中的懸吊療法\"，但是由于當時方法的局限和認識不足，沒有得到發展。90年代以后，隨著此裝置的不斷改進與完善，被陸續應用在截癱、偏癱、腦癱和下肢骨關節病患者的步行訓練中，獲得了一定的成功[6]。減重訓練方法可以在患者有足夠的肌力負重前，通過減重，更對稱的練習步態行走；通過逐漸降低減重量，來提高患者的負重能力；可使患者重復練習完整的步態循環；在支撐末期傳送帶產生的強迫邁步可通過牽拉幫助髖關節屈曲和踝關節跖屈，延長患側支撐期；下肢肌肉有機會主動或被動地進行大量重復訓練，防止發生失用，強化訓練效果；活動平板速度可調，以保證個體采用最優的步行方式，強迫患者走得更快；減少患者對跌倒的恐懼感，增加訓練的安全性。

平衡功能與步行能力關系密切。Berg量表每一評定項目分為0、1、2、3、4五個等級予以計分。4分表示能夠正常完成所有檢查的動作，0分則表示不能完成或需要大量幫助才能完成。最低分為0分，最高分為56分。評分結果為0～20分，提示平衡功能差，需乘坐輪椅；21～40分，提示有一定的平衡能力，可在輔助下步行；41～56分者說明平衡功能較好，可獨立步行；<40分提示有跌倒的危險。45分通常作為老年人跌倒風險的臨界值。低于45分提示跌倒風險增大。本例患者其發病年齡低，僅37歲，有很大的康復潛力，經過為期1個月的減重步態訓練，平衡功能有了很大提高，步態也有所改善?；颊邚臏p重步態訓練前的20分增加到37分，平衡功能提高明顯，利于其更早實現步行，也有利于生活質量的改善。

綜上所述，減重步態訓練作為一種安全的、有效的、適合對腦卒中患者使用的訓練方法，在腦卒中患者的康復過程中加以推廣使用，有利于患者更早的建立信心，促進患者康復的主動參與性，從而幫助年輕的、有著很大康復潛力的患者早日恢復行走，回歸家庭和社會。

參考文獻：

[1]李丹.偏癱患者步態訓練效果的研究.中西醫結合心腦血管病雜志[J].2011，9（1）：36-38.

[2]Lam T. Treadmill-based locomotor training with leg weights to enhance functional ambulation in people with chronic stroke：a pilot study[J].J Neurol Phys Ther，2009，33（3）：129-135.

[3]Prado-Medeiros CL. Effects of the addition of functional electrical stimulation to ground level gait training with body weight support after chronic stroke[J].Rev Bras Fisioter，2011，15（6）：436-444.

[4]李翔.腦卒中偏癱后遺癥期患者應用減重步行訓練的臨床研究[J].中國康復理論與實踐，2010，16（7）：659-661.

[5]肖琴.減重訓練治療腦卒中偏癱患者的護理體會[J].臨床合理用藥，2012，5（1A）：85.

[6]程明.減重步態機器人對腦卒中偏癱患者步行功能的影響[J].實用醫院臨床雜志，2013，10（1）：123-124.

編輯/王敏