醫學診斷證明書的規范管理

摘要：醫師開具醫學診斷證明書在醫院普遍使用。加強開具醫學診斷證明書的規范管理，要求醫師對于醫學診斷證明的書寫必須嚴謹和規范；做到正確使用和妥善保管醫療機構專用印章；通過應用公示告知事項等措施，預防與醫學診斷證明書有關的醫療糾紛。

關鍵詞：依法書寫；規范管理；醫療糾紛

醫學診斷證明書包括兩部分，①醫師開具醫學診斷證明，②加蓋醫療機構診斷證明專用章，兩部分合一，才是一份完整的醫學診斷證明書，真正具備法律效力的文書。多年來，我院醫務工作者努力探索，形成了一套較完整的管理制度，杜絕了與醫學診斷證明書有關的醫療糾紛。

1 開具醫學診斷證明書寫的要點

醫學診斷證明是指醫師對就診患者傷勢或病情所做出記載和診斷意見，包括兩部分，①記載患者主訴病情和醫師觀察到的病情和傷害情況；②醫師對患者傷勢或病情所做的診斷意見以及何種處置的記載。醫師開具的醫學診斷證明必須具有合法性、客觀性、單一性，這是每個醫師必須擁有的責任，也是最基本的義務[1]。

1.1 診斷證明的出具必須是合法性 診斷證明的出具是法律規定，是醫師的權利，也是醫師的義務。《執業醫師法》第23條規定，醫師實施醫療、預防、保健措施簽署有關醫學診斷文件必須親自診查，調查，并按照規定及時填寫醫學文件，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。醫師不得出具與自已執業范圍無關或與執業類別不相符的醫學證明文件。違者出具醫學診斷證明要承擔相應的法律責任。

1.2診斷證明出具必須是客觀性 診斷證明的內容要求符合客觀事實性，只能記載疾病的診斷名稱、治療時間、結果等，不能出具有關治療的費用，甚至預期醫療費用等。診斷證明必須是經治醫師出具，非經親自診治的醫師不得出具，最后還得簽名為準。

1.3診斷證明的出具必須是單一性 對同一診斷證明只能出具一份，且只能交給予患者本人或患者委托人，對死亡或昏迷的患者交給法定的監護人或繼承人。若同一診斷證明需要多份時，必須是原件的復印件，注明經核實與原件一致方可加蓋醫療機構專用章。

2 加蓋醫學診斷證明專用章的要點

診斷證明專用章是醫療機構對外行使職權的憑證和對外聯系的標志。一張無印章的診斷證明是無法律效力，只有加蓋醫療機構診斷證明專用章才是完整的，可以具備法律效力的文書。正確使用和保管印章是醫務工作人員的重要職責。

2.1辯別診斷證明的真偽 一份完整有效的醫學診斷證明書必須有書寫規范的內容，經治醫師親自開出，簽名，科主任簽名認可，最后加蓋醫療機構診斷證明專用章。辯別醫學診斷證明書真偽包括簽名的筆跡，內容的規范，印章的真假等。

2.2作好診斷證明的登記 加蓋醫學診斷證明書專用章后，必須及時登記，以備日后復查之用。登記內容包括開具日期，疾病名稱，醫師簽名，科室類別等。

2.3判明診斷證明的異議 對不符合原則和手續的用印，有權提出異議，由領導定奪或拒絕用印。使用公章時，蓋印位置要正確，端正和清晰。印章必須妥善保管，不得由他人使用或替代，甚至被盜用。

3 與醫學診斷證明書有關的醫療糾紛的要點

醫學診斷證明書是臨床醫師出具給患者，用于說明其所患疾病的情況，具有法律效力。隨著我國社會經濟高速發展，醫學診斷證明在工傷，交通意外鑒定索賠，保險勘賠司法訴訟等活動中發揮著日益重要作用。因此醫學診斷證明書引發的醫療糾紛也逐漸增加。

3.1與醫學診斷證明有關醫療糾紛產生的原因 剖析多年來與醫學診斷證明有關醫療糾紛產生的原因，我們發現主要有3個方面。①對治療費用的處理引發的糾紛； ②對致病致傷間接原因判斷引發的糾紛；③對患者在外院診療情況進行評價引發的糾紛[2]。

3.2與醫學診斷證明有關的法律的認識 《執業醫師法》第21條規定，醫師享有在注冊執業范圍內，進行醫學檢查，疾病調查，醫學處理，出具相應的醫學診斷證明文件，選擇合理的醫療、預防保健的權力，有此可見《執業醫師法》從法律方面為醫師開具醫學診斷證明和簽署其它醫療文件給予法律上的界定。

3.3與醫學診斷證明有關醫療糾紛的預防措施 根據與醫學診斷證明書有關的醫療糾紛產生的原因，我院在醫學診斷證明書中以\"特別說明\"的形式增加了公示告知內容，用于防范與之有關的醫療糾紛。醫學診斷證明特別說明：①本醫學診斷證明只陳述或在我院就診的客觀事實提出建議。②凡涉及對患者在外院診療情況和間接致病、致傷的原因等的進行主觀評估或判斷的內容無效。③診療時限和費用因與實際發生為準，醫師根據同類疾病的治療經驗得出的意見，僅供參考[2]。要求醫師對于醫學診斷證明的書寫必須做到嚴謹和規范，努力提高對書寫內容的認識，各級醫師加強審核把關，對不符合要求的醫學診斷診明堅決改正。對于故意違規出具醫學診斷證明，弄虛作假偽造事實經調查取證屬實，我院將酌情作出相應的處理。

參考文獻：

[1]王岳.開具醫學診斷證明書要遵守注意事項[J].中國社區醫師，2010，12（11）：24.

[2] 葉昌雄，吳漢林，徐愛光.以公示告知防范與疾病診斷證明有關的醫療糾紛[J].中國醫院管理，2011，11（11）：364.

[3] 寧豪丁，吳舒穎，朱浴暉.深圳市福田區1992～1996年居民意外傷害死亡調查分析[J].實用預防醫學，1999，02.

[4] 毛建山.醫院現行醫療糾紛的處理和存在的問題淺析[A].2007年浙江省醫學倫理學與衛生法學學術年會論文匯編[C].2007.

[5] 李增光.論鐵路衛生監督機構在重大交通事故救援中的作用[J].鐵道勞動安全衛生與環保，2010，4.

編輯/王敏