血小板輸注無效的研究

摘要：血小板是機體止血和凝血過程中關鍵的血液成分，臨床上發生血小板數量不足和功能缺陷時，輸注血小板血液成分可以作為有效的治療方法之一。可是重復輸注血小板后，機體內血小板數量升高幅度不理想，甚至有患者再次表現出血傾向，帶給臨床治療上的困難，這就叫做\"血小板輸注無效（platelet transfusion refractorier）PTR。本文就PTR的判斷標準、引發原因和防治措施等方面的研究進展予以綜述。

關鍵詞：血小板；輸注

目前，輸注血小板已作為預防和治療由于血小板減少或功能缺陷所致出血的主要手段之一，但30%～70%的患者可發生血小板無效輸注[1-2]。并且長期困擾臨床的是患者經多次輸注血小板后，機體可能產生血小板相關抗體，引起血小板輸注無效 （PTR）[3]。

1 PTR的定義和判定

美國臨床腫瘤學會在血小板輸注指南中將PTR 定義為：最少2次ABO 血型相配合而且貯存時間不多于72 h的血小板輸注后，輸注效果不理想[4]。臨床上，因為輸注效果評價無數量指標，所以目前多數以血小板恢復率（PPR）與輸注后血小板數值糾正增加指數（CCI）作為量化的判斷標準。這里，全血容量=體表面積×2.5，體表面積（m2）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（Kg）-0.01529。判斷依據：據輸注前1 h和輸后1 h（或24 h）患者外周血液中血小板數值和輸入的血小板數量，測算PPR 和CCI，若1 h CCI<7.5 ，24 h<4.5 可判定為血小板輸注無效或1 hPPR <30%， 24 h<20%也可判定為血小板輸注無效[5]。導致血小板輸注效果不良的常見原因之一是血小板相關抗體的產生[6]，尤其是重復輸血的患者，其血小板相關抗體陽性率可達31%～63%，而且隨著輸血次數的增多，陽性率還會進一步升高，繼而引起血小板輸注無效[7]。

2 PTR的原因

文獻報道，血小板輸注無效的發生可能與發熱、感染、彌漫性血管內凝血、脾腫大、反復輸注血小板和骨髓移植等多種因素有關。大體上可以分為兩大類：非免疫因素與免疫因素。

2.1非免疫因素包括發熱、感染、彌散性血管內凝血（disseminated intravascular coaqulation，DIC）、脾腫大、血小板質量問題等。

2.1.1發熱感染 發熱是引起PTR的重要因素，原因是可減少血小板存活期。

2.1.2 DIC原因則是導致血小板消耗過多。

2.1.3脾腫大 正常情況下，血小板大概1/3貯存于脾臟，若脾腫大，則脾貯存血小板增多。因此，脾腫大的患者輸注血小板效果不良，脾腫大患者血小板輸注后的回收率可降低至15%～20%，致使進入血循環的血小板減少，影響輸注療效。

2.1.4血小板制品的質量 在血小板的制作和貯存過程中，血小板的激活可以引起血小板的質量變化。

2.2 免疫因素 依據報道，80%的免疫性血小板輸注無效的發生，大多是由HLA抗體導致的，其次為HPA抗體所致。可是HPA抗體導致的輸血反應，有害程度大于HLA抗體。血小板同種抗體也可導致輸血后血小板減少性紫癜（PTP）、新生兒同種免疫血小板減少性紫癜（NAITP）以及移植排斥反應[8]。

2.2.1抗HLA-I類抗體 血小板表面存在的HLA-I類抗原，包括HLA-A、B、C位點等，是誘發產生抗HLA-I類抗體從而導致PTR的主要原因。該抗體的存在導致的PTR占所有免疫因素的80%和所有病因的11.7%[9-10]。

2.2.2抗HPA抗體 抗HPA抗體通常伴隨抗HLA抗體同時存在。抗HPA-la、抗HPA-5b是白種人中最多見的人類血小板特異性同種抗體，可導致PTR、胎母同種免疫性血小板減少性紫癜[11]。結合近幾年的文獻共1693例次HPA系統基因鑒定分析表明[12]：中國大部分地區人群b等位基因頻率以HPA-3b和HPA-15b為最高，因此，國內相當多地區人群出現PTR，理論上應以HPA-3和HPA-15占多數。可是，國際輸血學會血小板工作部（ISBT Platelet Working Party）指出篩檢抗HPA-15是非常不容易的，主要是因為：血小板上的HPA-15抗原數目不多，個體差異大，并且隨著冰凍貯存時間延長而抗原性變弱，故測驗時使用冰凍保存的而非新鮮的譜血小板是有漏檢該抗體的可能性的[13]。

2.2.3 AB0血型抗原不合 血小板上有紅細胞ABH抗原，伴隨著患者AB0血型抗原不相合的血小板輸注頻次增多。PTR的發生率也隨之上升；此外，ABO血型抗原不相合血小板受者體內較血型相合血小板的患者發生PTR的概率為18%，而輸注ABO血型抗原主要或次要不相合PTR的發病概率多達53%。Hou等研究發現，ABH血型抗原主要分布于血小板GPIb和GPⅡb上，并且血小板GPIb和GPⅡb上的A抗原皆為A1亞型而無A2亞型，這為臨床上給抗A效價A2亞型血小板提供了理論依據，對于避免PTR具有重要意義。

3結論

排除非免疫因素，避免血小板同種免疫的發生，首先應把握血小板輸注的指征，盡量減少血小板輸注的次數。對需要反復輸注血小板治療的患者，解決PTR的最好辦法是對患者實行血小板抗體篩選，對含有抗體的患者實行\"適合性血小板輸注\"。效果好的血小板交叉配合試驗應包括HLA和HPA型均達到配合，發達國家，例如日本、美國、英國等相應建立了獻血員HLA/HPA基因庫，有助于血小板輸注無效患者尋找相合的血小板供者[14]，血小板交叉配合試驗與臨床PTR療效有顯著相關性。以上方法可有效避免免疫性PTR的發生，能提高血小板輸注療效，避免血液資源的浪費[15]。

綜上所述，臨床單采血小板的足量供應，交叉配血試驗、血小板抗體篩查、基因分型等技術的實踐和血小板同型（或配合型）輸注策略的施行，可明顯減少免疫性血小板輸血反應的發生，對提高血小板輸注的安全性和有效性有著積極意義。

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