試談呼吸機相關性肺炎的病情因素及護理措施

摘要：目的 分析呼吸機相關肺炎發病的危險因素以及相關的護理措施。方法 對131例呼吸機相關性肺炎患者的病歷資料進行回顧性分析。因素進行干預護理，明顯提高了患者的撤機率。結果 呼吸機相關性肺炎的發生與空氣因素、患者年齡、患者身體條件、呼吸道防御機制、口腔護理等因素有著密切的關系。結論 加強無菌操作，加強人工氣道護理及口腔護理，做好呼吸機管道的消毒對降低呼吸機相關性肺炎的發生率有重要的意義。

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎；因素分析；護理方法

呼吸機相關性肺炎是接受機械通氣患者較為常見的就是發生感染狀況，凡是 接受機械通氣的患者，明顯提升肺部感染的發病率，一般來說，機械通氣患者利用機械通氣治療48 h后，一直到停止使用機械通氣、接著又拔除人工氣道后48 h內出現的肺實質的感染性炎癥。患者出現肺炎狀況，在這個時刻若是撤機就非常困難，這樣延長了患者住院時間不說，大大地增加了患者的住院費用，同時也浪費了醫院的醫療資源，最為嚴重的是對患者的生命安全有極大的威脅。及時對VAP的不利方面進行排除，降低感染狀況發生率和以及死亡率有著不可估量的作用。

1臨床資料

病例選自我院2010年11月～2012年11月收治的45例機械通氣>48 h患者，其中有21例患者發生VAP，男12例，女9例，年齡為 32～75歲，平均年齡為58.3歲，其中>50歲患者為16例。所有病例均符合中華醫學會呼吸病學分會關于VAP的診斷標準：①肺炎發生于呼吸機機械通氣>48 h；②肺部聽診可聞濕羅音；③胸部X線檢查顯示肺內出現新的浸潤灶。同時具有以下條件之一：？訩發熱：分泌物中分離出致病菌；？訪白細胞計數>10.0×109/L或<4.0×109/L。

2 VAP相關因素分析

2.1空氣因素 由于重癥監護室內的患者多，并且病情比較嚴重，患者不能離開病房，這給病房內的空氣消毒帶來了難度，同時，醫護人員在治療與護理過程中的走動，也增加了病房中的空氣污染，致病菌數量增加，導致VAP發生[1]。

2.2呼吸道防御功能受損 由于機械通氣時，氣道對外開放，而且氣管插管時對呼吸道粘膜的壓迫導致氣道粘膜損傷，使其屏障作用下降，另外插管過程中會提高細菌進入下呼吸道的概率，引起肺部感染。

2.3胃內容物反流誤吸 胃腸道是革蘭氏桿菌的主要定植場所，大約有1/2的醫院內獲得性肺炎是由腸道桿菌引起的。一些有意識障礙或昏迷不醒的患者不能經口進食，因此往往需要進行鼻飼。而患者鼻飼時，因放置胃管刺激咽部，從而影響了食道管下段括約肌的關閉，很容易造成誤吸和反流，使胃部的細菌進入到下呼吸道，引起肺部感染[1]。

2.4口腔護理不當 患者咽喉、口腔部位的分泌物是是進入下呼吸道重要的污染源，因此，對患者口腔的護理非常重要。對于氣管切開的患者，實施口腔護理相對容易，但是對氣管插管的患者，護理人員往往因為擔心導管脫出，往往不能很徹底、仔細地實施口腔護理，這給病菌的滋生提供了有利條件。

2.5誤吸和反流 絕大部分利用呼吸機的重癥患者，不可避免也要使用留置胃管予鼻飼維持營養。這雖然可以形成互補，但是這樣長時間留置胃管會影響賁門括約肌的收緊，時間長了就極有可能對機體有損壞而出現抗反流機制，導致胃食管反流。隱藏在腸胃內的各種細菌就會隨著反流物被誤吸入呼吸道，這樣就會給細菌的繁殖創造了極有利的環境和條件。另據文獻報道：反流和誤吸的發生率高低與胃內容物的多少有直接關系。鼻飼者容易發生胃潴留，引起胃容量和胃內壓力增高，增加了反流和誤吸的發生率。

2.6管道更換時間 有研究提示應用呼吸機的患者患呼吸機相關肺炎的危險度每天增加1%[3]，但目前國際上關于更換呼吸機管路的最佳時機尚無定論。張蘋等人的初步研究表明[4]，呼吸機輔助通氣的第2 d和第7 d更換管路對VAP的發病率無明顯影響，將更換管路時間從2 d延長到7 d并不會影響VAP的發病率。但結合治療過程對患者生理、心理影響及治療成本的考慮，輔助通氣后第7 d更換管路較通氣后第2 d更換管路為宜。

3護理方法

3.1加強病室的環境管理 嚴格執行病房管理制度和探視制度，進入病房內要換鞋，戴口罩、帽子，并盡可能較少探視陪護人員。確保病房內空氣清新濕潤，室內溫度調節在18℃～22℃。做好病房內的消毒工作，室內使用紫外線空氣照射2次/d，用含氯的消毒劑擦拭床欄、墻壁、地面等，醫護人員在 接 觸 呼 吸 機或患者前后都應按\"六步法\"洗手，在患者因轉科、出院或死亡等離開病房后，要做好終末消毒工作。

3.2嚴格制定呼吸機管理制度 保證呼吸機管道的通暢，建立健全呼吸機的消毒管理措施，按時對管道進行消毒處理，若是呼吸機使用頻率高，甚至是在連續使用，需要每日最多隔日進行消毒處理。迅速排除管道里面的冷凝水，并且將濕化罐內的濕化水及時更換。絕對保證呼吸機清潔衛生。

3.3增強患者機體免疫力。加強對患者的營養支持，選擇合適的營養液，采用靜脈滴注的方式，緩慢均衡滴入，在患者穩定期間，通過鼻飼管注入流體食物。如果患者可經口進食，則鼓勵其自行進食，患者飲水量應>2500 mL/d，控制鈉鹽攝入量，多進食容易消化、高蛋白的食物，如魚類，還有新鮮的蔬菜、水果，確保體內能量的平衡，提高機體免疫力和抵抗力。

3.4保持人工氣道的管理 由于人工氣道的建立損害了機體呼吸道的防御功能，由此口咽部就會產生細菌，導致嚴重感染。醫護人員就要指導患者作深度呼吸和咳嗽，以此來使咽喉暢通，不使呼吸道干燥。做好口腔分泌物的清理，2次/d。盡量減少氣管插管的頻率，不失時機的予以吸痰。調整患者的姿勢，如使患者處于頭高足低的狀態，這樣才可以有效的減少胃內物的返流。醫護人員要及時的觀察患者的病變狀況，對其基本情況迅速進行研究以判定有無撤機和拔管的可能，這樣來減少機械通氣的時間。

3.5口腔護理 應每日對患者實施口腔護理，選擇合適的口腔護理液。對于長期機械通氣的患者，應每周做常規的口腔部和咽喉部痰液的細菌培養，根據不同患者的具體藥敏試驗結果選擇合適的抗菌素。在患者口腔分泌物較多時，

應先行抽吸再清潔口腔。對昏迷患者行口腔護理時，應使患者頭偏向一側，避免漱口水流到呼吸道內[2]。

3.6加強營養支持的管理 機體的營養狀況對于機體組織損傷的修復、增強對疾病的抵抗力至關重要。根據患者的具體情況給予患者合理的腸內、腸外營養支持，這對于增強患者的抵抗力、保證呼吸道的健康有著重要的意義。

3.7氣道濕化 正常人的上呼吸道具有對吸入的空氣加溫加濕的作用，但應用呼吸機后暴露于干燥的空氣中，會使呼吸道處于失水狀態，可能引起痰液難以排出、痰栓形成。目前有蒸氣加濕、霧化吸入等方法。目前常用的吸入蒸氣液為0.45%鹽水加慶大霉素、α-糜蛋白酶。另外，在患者吸氣時將濕化液沿氣管內壁緩慢滴入3～5 mL，1～2 h吸入1次。無菌蒸餾水屬于低滲溶液，刺激性強，多用于吸痰前的氣管滴人，以誘發咳嗽，促進排痰。

3.8胸部物理治療 VAP的發生與下呼吸道分泌物清除受阻有關，胸部物理治療可以促進肺內分泌物的排出，從而減少機械通氣患者VAP的發生。由于胸部物理治療對患者有一定的影響，因此給患者治療時應根據病情，嚴格掌握適應證，并在肺科醫生指導下選擇，在引流同時給予膨肺、扣背等治療。同時嚴密監測患者血壓、脈搏、呼吸及SpO2，膨肺和體位引流對循環有一定的影響，因此循環不穩定的患者應避免。

3.9加強呼吸機管路系統的消毒滅菌 有文獻報道，呼吸機管道或接水瓶中的冷凝水中的細菌培養陽性率達86.7%，因此，加強呼吸環路的消毒管理可降低VAP的發生率[3]。近年來國內外許多學者對超過48 h更換管道其VAP發生率情況做了大量的研究，從住院患者死亡率、ICU死亡率、機械通氣患者死亡率以及VAP的直接死亡率來看，每48 h更換與每7 d更換相比均差異無顯著意義，研究發現，7 d或更長時間更換1次呼吸機管道并不增加VAP的發生率，反而減少其發生率；故目前認為呼吸機管道可以7 d更換1次。

4結果

4.1病例預后情況 45例患者中41例患者成功脫機，轉入普通病房；1例患者因為感染或者多臟器功能衰竭死亡；3例患者因為病情緩解不明顯或者經濟原因轉上級醫院或者自動出院。

4.2危險因素分析

4.2.1患者因素 患者的年齡、基礎疾病都是影響VAP發徨的重要因素，本研究發生，VAP患者中以老年人為主（占47.9%），此階段免疫功能低下，肺泡彈性下降易使細菌停留并滋生，引發感染。除此之外很多文獻報道早產兒是VAP的又一易感人群，考慮到本研究的樣本最小，小兒病例較少，可能是影響此結果的原因。

4.2.2環境因素 沒有及時清除病區內的廢棄物品；患者出院或者死亡沒有及時對病室進行消毒；醫院的設備不能滿足患者的治療需求。

參考文獻：

[1]許慧呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理措施[J].中國現代藥物應用，2010，7（11）：26.

[2]孫彩霞.ICU呼吸機相關性肺炎的原因分析及護理對策[J].中華醫院感染雜志，2013，4（05）：59.

[3]陸連芳，魏朝霞.呼吸機相關性肺炎患者呼吸機管道細菌污染的觀察與護理[J].實用護理雜志，2000，16（12）：8-9.

編輯/肖慧