治療骨質疏松性椎體壓縮骨折骨水泥并發癥的研究

據流行病學調查統計，在美國，每年骨質疏松癥每年至少引起150萬例骨折，其中椎體骨折約53萬例[1]。椎體壓縮性骨折引起的疼痛是很多老年人喪失獨立生活能力的重要原因。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經皮椎體后凸成形術（percutancous kyphoplasty，PKP）是目前治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（ osteoporoticvertebral compression fractures OVCFs ） 較為 理想 的微創手術方式[2]。通 過向椎體內注入骨水泥以強化椎體，達到緩解疼痛、恢復椎體高度矯正后凸畸形，從而提高生活質量的目的[3]。其中永久留置在椎體內的骨水泥成為國內外眾多學者的研究熱點，相關并發癥亦為手術主要的并發癥之一。現綜述如下。

骨水泥相關并發癥：包括骨水泥滲漏（包括椎間盤內、椎體前側、椎體兩側、椎管內及周圍靜脈）、骨水泥肺栓塞及引起再發骨折。

1 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是 椎體成形術最常見的并發癥，骨水泥滲漏到椎體外或椎管內，引起周圍或 中樞神經損害，發生率在60%～70%[4]， 總的滲漏率在8%左右[5]。目前沒有統一的骨水泥滲漏分類，筆者按照滲漏位置大致將其分為榷管內、椎間孔、椎闖隙、椎旁和椎靜脈內五種類型。骨水泥黏滯性及注射劑量、椎體周壁破裂、灌注壓力、骨折類型及壓縮程度等是骨水泥滲漏的主要危險因素。有研究[6]發現在 OVCFs 模型內注入調制好5～7min的骨水泥，立即出現滲漏的達50%以上；注入調制好7～10min的骨水泥，模型的骨水泥滲漏率低于10%；調制時間>10min的骨水泥，因其黏度高，注入模型后來發生滲漏。骨水泥黏滯性是導致骨水泥滲漏的關鍵因素， 骨質疏松嚴重的患者注入相對高黏度的骨水泥滲漏率較低。骨水泥的注射量與治療效果并無明顯的相關性，相反，注射的骨水泥量越多，引起的合并癥越多[7]。Belkoff等[8]在12具尸體上復制了144椎體壓縮骨折模型，結果顯示注射2mL骨水泥即可恢復椎體強度。部分患者骨水泥滲漏到椎管或椎間孔壓迫脊髓或神經根可產生下肢乏力、感覺障礙、括約肌功能障礙甚至癱瘓等[10]一般認為椎間盤內滲漏不影響臨床療效，Mousa等 [11]認為進入椎間隙的少量骨水泥可能會促進終板愈合。

2 肺栓塞

一般認為骨水泥注射入椎體內時尚未完全聚合的單體可隨靜脈擴散，進入肺部導致肺栓塞，鄒成等[15]報道PKPs后出現骨水泥肺栓塞，主要表現為進行性呼吸障礙、低氧血癥，復查胸片見大量細小骨水泥栓子。但Aebli[13]等研究認為脂肪栓塞是肺栓塞的重要原因，高灌注壓可導致骨髓組織中脂肪進入靜脈血管，形成栓子，右心進入肺引起肺脂肪栓塞。Dahl等[12]指出肺栓塞與P MMA單體致肺部血管內皮細胞損傷，促進微血栓形成有關。椎體成形術中肺栓塞的發生率約為0.3%，肺栓塞患者多無典型的臨床癥狀，一旦引起臨床癥狀則后果嚴重甚至是災難性的的，可導致呼吸、循環衰竭，甚至死亡[9]。患者術中或術后出現難以解釋的咯血、呼吸急促、心悸、血壓下降等臨床表現時應高度懷疑肺栓塞，可行胸片、血氣分析、心電圖及D2聚體檢測等相關檢查，及早作出診斷并予以呼吸支持對癥及相應溶栓、抗凝治療。

3 骨水泥毒性反應

骨水泥毒性反應是由于凝固時產生發熱反應，大量游離單體經血液進入心血管系統，抑制心肌 收縮并擴張血管，從而降低心輸出率，使血壓降低，并出現心 率反射性增快及心律失常，及出現血壓降低、頭暈、心悸、惡心等癥狀。楊益民等報道PKP術后有4例出現骨水泥毒性反應，主要表現為短暫胸悶氣促、血壓下降，經靜脈注射地塞米松10mg等處理后好轉。對于骨水泥毒性反應可在注入骨水泥前靜脈預防性注射地塞米松10mg，提高機體應激能力，注射時密切觀察患者血壓和心電圖變化。注射骨水泥前輸入適量的膠體液對預防血壓下降也有一定作用。開發新的無毒骨水泥也是解決辦法之一，Joshi等發明了一種可注射的異分子聚合物水凝膠來進行PVP或PKP術，這種填充材料具有如下特性：在25℃～34℃時為液態，當溫度大于34℃后的3～4min就會轉化為固態，而且它不損傷人體組織，無毒性單體釋放，生物相容性和顯影效果均良好。然而這種新型填充材料只能在理論上可以預防該類并發癥的發生，真正在臨床上予以推廣還有一定的困難。

4 椎體再發骨折

包括手術椎體再骨折和非手術椎體的新骨折。骨水泥的使用一方面提供滿足載荷所需 的椎體強度（最大抗壓強度）；另一方面，劑量過大會導致椎體剛度增加，加劇載荷應力不均勻分散；此外，骨水泥還抑制椎體終板中心將應力分散傳導至骨小梁，破壞了\"蛋殼樣\"效應，載荷應力通過終板膨出傳遞至相鄰的椎間盤和椎體上，增加相鄰椎體骨折的風險。Liebschner等通過有限元模型實驗研究發現：骨水泥劑量達到3.5ml或治療椎體積的14%即可恢復椎體剛度至損傷前水平。填充達到整個椎體的30%則剛度增加到損傷前的1.5倍以上。同一研究顯示單側注射造成 骨水泥在椎體 內分布不對稱的幾率更大，增加單側載荷傳遞，無法獲得理想的生物力學效果：雙側 注射骨水泥在椎體內分布均勻，相鄰椎體骨折的出現要少于單側注射。骨水泥椎問盤內滲漏會加劇原有退變椎間盤的損害，產生\"柱墩效應（pilla reffect）\"，使其對不良應力的緩沖作用下降，增加相鄰椎體骨折的發生率。Lin等[14]報道38例行PVP治療的患者中，14例出現術后骨折，其中10例發生于椎間盤滲漏的相鄰椎體，4例發生于非相鄰椎體，兩者比較差異有統計學意義。

綜上所述，經皮椎體成形術是一種創傷小、有效安全的手術，骨水泥相關相關并發癥為手術主要的并發癥之一，有的甚至危及患者的生命。嚴格遵守操作規程，發生并發癥后積極采取各種有效措施進行處理是關鍵。進一步研究改進手術方式、改進手術工具、探索理想的骨水泥材料從而提高手術安全性，減少并發癥發生是未來的重要探索方向。

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編輯/哈濤