喉罩通氣全麻和腰硬聯(lián)合麻醉在老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)麻醉效果的比較

摘要：目的 觀察喉罩通氣全麻和腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中麻醉效果的比較。方法 將50例老年股骨頸骨折手術(shù)患者，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為喉罩（SLIPA喉罩）通氣全麻（S組）和腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉（C組）兩組（n=25）。手術(shù)期間持續(xù)監(jiān)測(cè)患者M(jìn)AP、HR、ECG、SPO2等生命指標(biāo)變化，記錄麻醉前、麻醉后5 min、植入內(nèi)固定時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)4個(gè)時(shí)間點(diǎn)生命體征。結(jié)果 麻醉后5 min、手術(shù)結(jié)束兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較C組HR、MAP下降明顯（P<0.05）。S組麻醉效果優(yōu)22例、良2例、差1例；C組麻醉效果優(yōu)12例、良5例、差8例。S組麻醉優(yōu)良率高于C（P<0.05）。結(jié)論 slipa喉罩通氣全麻在老年股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)中比腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉生命體征平穩(wěn)，麻醉效果優(yōu)良，值得推廣。

關(guān)鍵詞：喉罩通氣全麻 腰硬聯(lián)合麻醉 老年股骨頸骨折

隨著社會(huì)人口的老齡化，人均壽命的延長(zhǎng)，社會(huì)活動(dòng)的增加，老年股骨頸骨折的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。保守治療、長(zhǎng)期臥床易引起并發(fā)癥，預(yù)后極差[1]。目前很多學(xué)者主張采用手術(shù)治療，爭(zhēng)取早期活動(dòng)。老年患者往往合并高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病、糖尿病、肺部并發(fā)癥和心血管疾病，是引起圍術(shù)期死亡和各種并發(fā)癥的重要因素之一。SLIPA喉罩氣道導(dǎo)管系根據(jù)咽部結(jié)構(gòu)由特殊材料吹制塑形而成，外型簡(jiǎn)潔，雖然沒(méi)有充氣罩，但在使用中仍然能夠獲得良好的呼吸道密封，可用于正壓通氣和自主呼吸。 SLIPA喉罩操作簡(jiǎn)便，損傷小，可以保留自主呼吸從而減少對(duì)機(jī)體的生理干擾[2]。LMA置入不易造成氣管插管常見(jiàn)的聲門(mén)、氣管內(nèi)損傷，在較淺全麻狀態(tài)下也可保持良好的氣道耐受性，在較淺全麻狀態(tài)下也可保持良好的氣道耐受性，減少氣道并發(fā)癥[3]。LMA置入有利于降低氣道壓力，降低漏氣發(fā)生率，減少反流[4]，對(duì)呼吸道刺激小，不影響氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，利于排痰，可減少術(shù)后肺不張、肺炎等并發(fā)癥[5]。本文擬通過(guò)觀察圍術(shù)期患者呼吸、循環(huán)等指標(biāo)的變化，比較喉罩通氣全麻和腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉應(yīng)用于老年股骨頸骨折手術(shù)中的優(yōu)劣，為老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)中的麻醉選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2005年4月～2010年3月的老年股骨頸骨折手術(shù)患者52例，年齡60～78歲，平均68.6歲，體重39～85 Kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）分級(jí)I～Ⅲ級(jí)，均無(wú)嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，無(wú)口咽部解剖結(jié)構(gòu)異常，隨機(jī)分為喉罩組（以下簡(jiǎn)稱L組）和腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉組（以下簡(jiǎn)稱C組），見(jiàn)表1，兩組ASA、年齡、體重和手術(shù)種類大致相似，組間具可比性。

1.2麻醉實(shí)施 兩組患者人室后與其交流消除緊張情緒，常規(guī)輸注乳酸鈉林格氏液，連接多功能監(jiān)測(cè)儀，監(jiān)測(cè)并記錄心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、 動(dòng)脈平均壓（MAP）。C組選L2～3或 L3～4間隙行腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯，穿刺成功后蛛網(wǎng)膜下隙緩慢注入0.75%布比卡因1.0～2.0 mL，硬膜導(dǎo)管向頭端置管3 cm，調(diào)節(jié)阻滯平面上界達(dá)T10，術(shù)中持續(xù)經(jīng)硬膜外導(dǎo)管泵注0.5%羅哌卡因，以3 mL/h泵入。手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵入。S組患者充分吸氧去氮后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖1.0～2 mg，舒芬太尼2 g/Kg，丙泊酚1.5～2 mg/Kg，阿曲庫(kù)銨0.1 mg/Kg，待肌松完善后盲探插入SLIPA喉罩（SLIPA喉罩型號(hào)選擇：體重<40 Kg選擇47號(hào)喉罩，體重40～60 Kg選擇49號(hào)喉罩，體重60～70 Kg選擇51號(hào)喉罩，體重>70 Kg選擇53號(hào)喉罩），置入成功后手控通氣氣道壓力在>20 cmH2O不漏氣，觀察呼吸道阻力和胸廓起伏狀況，雙肺聽(tīng)診呼吸音對(duì)稱，確定喉罩位置正確后妥善固定以防止頜防止移位，機(jī)械通氣控制呼吸（潮氣量為6～8mL/Kg、呼吸頻率12次/min）。術(shù)中靜脈滴注丙泊酚1.5～2 mg/Kg，間斷追加阿曲庫(kù)銨維持麻醉。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2，PETCO2。手術(shù)結(jié)束前30 min停止藥物泵入。S組手術(shù)結(jié)束后待自主呼吸平穩(wěn)，意識(shí)恢復(fù)呼之睜眼、抬頭、吸入空氣SpO2維持在96%以上時(shí)拔除喉罩，清楚口腔分泌物。C組手術(shù)結(jié)束后拔出硬膜外導(dǎo)管。所有患者均送回恢復(fù)室觀察30 min，符合出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)后由專人護(hù)送病房。

1.3觀察指標(biāo)麻醉效果評(píng)價(jià)[6] 優(yōu)：良好的鎮(zhèn)痛和肌松，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；良：麻醉基本良好，偶有輕度疼痛表現(xiàn)或體動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)；差：需要多次中止手術(shù)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)劇烈。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

S組麻醉效果22例為優(yōu)，2例良，1例差；C組16例麻醉效果優(yōu)、4例良，5例差。兩組優(yōu)良率比較（P<0.05），見(jiàn)表2；兩組患者基礎(chǔ)SPO2、HR、MAP均無(wú)顯著性差異（P>0.05）， 麻醉后5 min，S組插管后MAP略低于基礎(chǔ)值，隨后及術(shù)中HR、MAP保持在基礎(chǔ)值水平，而C組患者HR、MAP均低于基礎(chǔ)值（P<0.05），麻醉后5 min、內(nèi)固定時(shí)、手術(shù)結(jié)束各時(shí)間點(diǎn)比較C組HR、MAP下降明顯（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

股骨頸骨折患者多為老年人，體質(zhì)差，多伴有其他器官慢性疾病，如果長(zhǎng)期臥床，會(huì)增加褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，直接威脅患者生命，如有手術(shù)可能，應(yīng)盡量早期手術(shù)治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生[7]隨著老齡社會(huì)的到來(lái)，高齡老年患者下肢骨科手術(shù)是常見(jiàn)的外科手術(shù)，以往常采用椎管內(nèi)麻醉，而股骨頸骨折手術(shù)的老年患者多合并糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥，心血管代償機(jī)能減弱，這樣就要求麻醉醫(yī)生圍手術(shù)期嚴(yán)密控制合并癥，妥善處理麻醉，以保障手術(shù)療效和患者生命安全。老年患者的麻醉和手術(shù)過(guò)程中極易出現(xiàn)血壓劇烈波動(dòng)，如疼痛刺激的血壓劇烈升高和頑固性低血壓，誘發(fā)心肌缺血缺氧、甚至腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此如何保證高齡老年人手術(shù)安全即挑戰(zhàn)著麻醉醫(yī)生的智慧，也考驗(yàn)著當(dāng)今麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平。傳統(tǒng)全身麻醉多采用氣管插管，由于置入喉鏡、顯露聲門(mén)、氣管插管和套囊充氣等操作可引起反射性血壓升高和心率增快等，所謂\"氣管插管應(yīng)激反應(yīng)\"[8]，盡管深麻醉可避免或減輕氣管插管的心血管副反應(yīng)，但卻進(jìn)一步加重患者血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，因而對(duì)合并心血管疾病的老年股骨頸骨折手術(shù)患者并非最佳選擇.

喉罩通氣道是英籍麻醉醫(yī)師Brain于1983年發(fā)明并率先使用的聲門(mén)上通氣裝置。近年喉罩的應(yīng)用以其獨(dú)特的優(yōu)越性為全麻氣道管理提供了新的選擇。SLIPA喉罩是根據(jù)人體咽喉部解剖特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的新型通氣道，與氣管內(nèi)插管相比，具有操作簡(jiǎn)單、置人順利，容易迅速建立呼吸道通氣、對(duì)咽喉部的刺激小等優(yōu)點(diǎn)。在置入喉罩前，應(yīng)先充分清理呼吸道內(nèi)的分泌物，避免呼吸道內(nèi)分泌物被吸入引起肺部并發(fā)癥。喉罩不接觸氣管，因此對(duì)氣管和喉部無(wú)機(jī)械性影響，不會(huì)損傷氣管和聲門(mén)，生理影響輕微[9]喉罩也是在1995年由美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)推薦的，其用于困難氣道急救處理的通氣道[10]，它具有操作簡(jiǎn)便、易于掌握，對(duì)心血管系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)。本麻醉方法具有快捷、操作簡(jiǎn)便、適用于各個(gè)年齡組的各型股骨頸骨折等特點(diǎn).

綜上所述，老年股骨頸骨折手術(shù)患者多伴有糖尿病、冠心病、高血壓等內(nèi)科合并癥，而骨折造成長(zhǎng)期臥床心肺儲(chǔ)備能力下降，所以麻醉方法選擇至關(guān)重要。且老年患者因骨折多有疼痛和外部牽引，且患者多伴腰椎骨質(zhì)增生，韌帶鈣化、脊柱彎曲畸等各種原因造成了椎管麻醉穿刺的操作難度增加和穿刺后的并發(fā)癥增多。而SLIPA喉罩通氣全麻既保留了傳統(tǒng)全身麻醉呼吸道通暢、呼吸道的可控性強(qiáng)、避免缺氧的發(fā)生，又避免了氣管插管強(qiáng)烈刺激造成心血管副反應(yīng)的缺點(diǎn)。患者術(shù)中感覺(jué)舒適，是老年股骨頸骨折手術(shù)患者一種安全而可行的麻醉方法。

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編輯/張燕