手法整復治療兒童肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折是兒童常見的多發性骨折，約占兒童四肢骨折的3%～7%、兒童肘部骨折的55%～80%。伸直型骨折較多見，屈曲型骨折少見。由于特殊解剖關系，骨折后斷端移位，骨折不穩定等原因讓治療困難，易發生肘內外翻畸形。自2009年3月～2012年3月收治移位兒童肱骨髁上骨折173例。均采用手法整復，夾板外固定治療兒童肱骨髁上骨折取得滿意療效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 173例患兒年齡從8月～16歲，就診時間從跌傷后即就診到12d，骨折均有不同程度移位。其中伸直尺偏型138例，伸直橈偏型18例，屈曲型17例。其中1例伴有正中神經損傷。

1.2方法 腫脹不嚴重，血循良好的患兒入院即行手法整復，患肢腫脹嚴重，張力性水皰較多的患兒先予尺骨鷹嘴牽引，待腫脹消退后行手法整復。術者仔細讀X線片，同時觀察傷肢畸形并判斷斷端是外旋還是內旋，以及側方及前后移位。患兒由家屬抱坐在凳子上，兩助手順勢在中立位緩慢持續牽引約5min。若骨折遠端外旋則令遠端助手緩慢內旋，相反則令遠端助手緩慢外旋，無旋轉的保持前臂中立位持續牽引。后矯正側方移位，尺移的術者推遠端向外同時并令遠端助手橈偏。尺移最好矯枉過正，橈移的則推遠端向尺側，輕度橈移的可不予整復，最好留輕度橈移。盡量橈側嵌插，尺側分離，避免肘內翻畸形。側方移位矯正后，矯正前后移位。伸直型術者推遠端向前同時囑遠端助手緩慢曲肘，屈曲型的術者推遠端向后同時令遠端助手伸直肘關節。側方和前后移位均矯正后放置壓墊，夾板外固定，后再用鋼絲托板固定。伸直尺偏型骨折固定在前臂充分旋前和銳角屈肘位。伸直橈偏型的固定在屈肘90°位，屈曲型骨折固定在40°～50°屈肘位，原外旋移位的遠端固定在內旋位，內旋移位的固定在外旋位。術后密切觀察患肢血液循環及皮膚感覺情況，及時調整外固定。防止骨折再移位及缺血性肌攣縮的發生。骨折手法整復后骨位不易維持的夾板外固定后行尺骨鷹嘴牽引，牽引重量用1.5～2kg。術后4w去除外固定，予骨科熏洗一號方加減外用熏洗患肢，積極功能鍛煉。方藥：鉤藤15g、金銀花藤15g、寬筋藤15g、王不留行15g、伸筋草15g、透骨草15g、防風15g、大黃15g、荊芥15g、劉寄奴15g、紅花15g、乳香15g、沒藥15g。

2 結果

173例其中有2例手法整復失敗，改行切開復位內固定治療。其余171例術后X線片示：49例解剖對位，106例骨折近解剖對位，旋轉矯正，16例旋轉矯正，存在輕度的尺移或橈移，但移位程度未超過0.3cm，前傾角輕度改變。16例患兒手法整復后出現骨折輕度移位，予尺骨鷹嘴牽引配合調整壓墊，4w后骨折對位尚可。術后165例得到隨訪，隨訪6個月。按《中醫病證診斷療效標準》[1]評定：141例優，24例良，患兒肘關節功能恢復良好，出現輕度肘內翻。原伴正中神經損傷的1例患兒神經損傷完全恢復。

3 討論

肱骨髁上骨折是肱骨下端皮質骨與松質骨交界處骨折，鷹嘴窩之間為一極薄骨片，兩髁稍向前屈，并與肱骨縱軸形成向前30°～50°的前傾角。前臂完全旋后時，上臂與前臂縱軸呈10°～15°外翻的攜帶角，骨折移位可使此角改變而呈肘內外翻畸形。肱骨髁上骨折的治療主要是復位后恢復肘關節的功能及如何防止肘內外翻畸形。

目前臨床上治療肱骨髁上骨折主要有非手術治療和手術治療。手術治療主要有閉合復位經皮穿針內固定治療和切開復位內固定治療。閉合復位經皮穿針內固定對于術者操作要求較高，要有豐富的經驗，首先要C型臂透視機的配合保證閉合復位的成功，其次要避免穿針時骨折斷端在穿針時再移位，同時要避免穿針時損傷神經和血管。切開復位內固定治療雖能達到解剖復位，但手術后功能障礙是切開復位內固定治療常見的并發癥，同時切開復位內固定并不能完全解決肘內翻畸形的發生。因此臨床上除肱動脈損傷或并發前臂骨筋膜室綜合征的患兒需急診手術外，治療兒童肱骨髁上骨折首選手法整復加小夾板外固定治療。

骨折斷端接觸面積小，旋轉的存在，讓手法整復存在難度。傳統治療方法予拔伸牽引后旋轉未充分矯正，而行側方和前后移位的矯正，讓整復困難而失敗。骨折后骨折斷端存在旋轉移位，這是造成骨折復位困難的重要因素。術者要仔細讀X線片，從X線片上分析遠端內旋還是外旋。大多數學者認為X線片上斷端的寬窄不一致是判斷旋轉存在的標志，在標準體位攝片下尺橈上關節間隙變大是為遠端外旋，間隙變小是為遠端內旋 [2] ，同時應參照鷹嘴窩白線位置及傷肢的畸形判斷內旋還是外旋。上述治療，仔細讀片，結合傷肢畸形判斷斷端的旋轉方式，準確判斷骨折斷端的內旋和外旋，并充分矯正旋轉移位，后側方和前后移位矯正較易成功。目前多數學者認為肘內翻發生的原因有[3]：①骨折移位未得到充分矯正；②固定不牢靠；③尺側骨皮質的塌陷；④骨骺的損傷和生長發育；⑤骨折愈合過程中成骨能力不平衡，內側骨痂多，內側骨痂連接早，外側情況相反，內外側愈合速度懸殊使遠端內傾進一步加重。術中遵循\"寧橈勿尺，橈側嵌插，尺側分離\"的原則[4]，盡量恢復正常對線，避免遠折端的內傾。尺移的矯枉過正，輕度橈移的不予整復，留輕度橈移。都是為了防止遠端內傾和防止成骨不平衡導致肘內翻的發生。

肱骨髁上骨折發生后的前后、側方、旋轉移位跟受傷時所受暴力的方向，肌肉的牽拉與骨折遠端的重力有密切的聯系。伸直尺偏型骨折，旋前圓肌牽拉骨折遠端向前旋轉移位，前臂的重力作用以骨折端為支點發生杠桿作用，又使骨折遠端向尺側移位，同時加大向前旋轉移位。所以伸直尺偏型骨折屈肘前臂充分旋前可使旋前圓肌放松，消除了旋轉的剪力，同時消除了肢體遠端重力的作用。伸直尺偏型骨折固定在充分旋前銳角屈肘位更有利于骨折的穩定及預防肘內翻的發生[5]。伸直橈偏型骨折固定肘關節屈曲90°，屈曲型骨折固定肘關節屈曲40°～50°有利于骨折斷端的穩定。外旋移位固定前臂在內旋位，內旋移位固定在外旋位，亦是為了骨折斷端穩定，防止骨折出現再移位。術后根據原骨折移位方式，采用不同固定方式，較好的克服了骨折再次移位。

對患肢腫脹嚴重的予尺骨鷹嘴牽引后腫脹消退再行手法整復，手法后密切觀察患肢血循情況，避免骨筋膜室綜合征的發生，防止缺血性肌攣縮。手法整復后出現再度移位，骨折斷端不穩定的，予尺骨鷹嘴牽引既能防止移位的加重，也能使骨折復位。去除外固定后予骨科外洗一方加減中藥熏洗活血通絡，舒筋止痛，促進關節功能恢復，骨折愈合。

綜上所述，骨折移位的充分矯正，牢靠的固定，減少了肘內外翻的發生率。該治療方法復位準確，固定牢靠，并發癥少，簡單易行，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]國家中醫藥管理局，中醫病證診斷療效標準[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012：164.

[2]楊禮淑，郭焰，王英，等.正常肱骨遠端旋轉及肱骨髁上骨折斷端旋轉移位的肘部X線解剖研究[J].中醫正骨，2001，13（11）：15-16.

[3]吳建，文昌義.手法整復夾板外固定治療小兒肱骨髁上骨折[J].中醫正骨，2008，7（20）：33-34.

[4]劉忠堂，溫宏，張宇，等.兒童移位性伸直型肱骨髁上骨折治療方法的選擇[J].中國骨傷，2002，15（10）：609.

[5]王亦璁.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2006：848-851.

編輯/王敏