腹腔鏡膽囊切除術膽總管損傷的防治

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術導致膽總管損傷的防治方法。方法 選擇我院2010年1月～2011年6月在我院行腹腔鏡膽囊切除術膽總管損傷的患者26例，對其臨床資料進行回顧性整理，分析造成膽總管損傷的原因，并提出防治措施。結果 經(jīng)過治療，26例患者全部治愈，未出現(xiàn)膽漏、黃疸等癥狀，出院后隨訪6～24個月未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄等不良反應。結論 腹腔鏡膽囊切除術膽總管損傷的有效治療方法是，膽總管端端吻合術T管支持引流或膽腸吻合術，操作者重視手術的規(guī)范操作是降低膽管損傷的重要措施。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；膽總管損傷；防治

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，Lc）已經(jīng)成為膽囊良性疾病手術的金標準[1]，由于該術式對腹腔干擾少、手術快、住院時間短、腹壁瘢痕小等優(yōu)點逐漸被廣大患者接受。但該術式并不能完全避免相關并發(fā)癥，其中膽管損傷發(fā)生率為0.4%～0.7%[2]。筆者通過對該院收治的行腹腔鏡膽囊切除術發(fā)生膽總管損傷的26例患者，對其損傷原因及治療進行回顧性分析，現(xiàn)做如下報告：

1資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2010年1月～2011年6月收治的行腹腔鏡膽囊切除術發(fā)生膽總管損傷患者26例，其中，男18例，女8例，年齡32～55歲，平均年齡（41.7±4.2）歲；膽囊結石12例，急性膽囊炎6例，膽囊息肉5例，膽囊腫瘤3例，病程16h～15年，平均病程（7.8±2.3）年。膽總管損傷于術中發(fā)現(xiàn)14例，（肝總管撕裂傷2例，膽總管壁部分損傷4例，膽總管橫斷8例），術后發(fā)現(xiàn)膽總管損傷12例。

1.2方法 術中發(fā)現(xiàn)14例膽總管損傷：8例行膽總管端端吻合T型管引流術，4例行膽總管修補T管引流術，2例因損傷極小，直接細線細針縫合，放置腹腔引流管；術后發(fā)現(xiàn)12例膽總管損傷患者：7例行膽管空腸Roux-eN-Y吻合術，5例行無創(chuàng)可吸收線修補術。

2結果

所有患者全部治愈，未出現(xiàn)膽漏、黃疸等癥狀，出院后隨訪6～24個月未發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄等不良反應。

3討論

腹腔鏡膽囊切除手術中較為嚴重的并發(fā)癥是膽管損傷。有學者證明醫(yī)源性膽道損傷主要有兩方面的原因：①操作者經(jīng)驗不足或粗心，②患者病變嚴重，發(fā)病時間長或反復多次發(fā)作。本研究通過對26例行腹腔鏡膽囊切除術膽總管損傷患者的臨床資料進行回顧性整理，分析并提出防治膽總管損傷的措施：

3.1造成損傷的原因有 ①操作者對腹腔鏡下膽囊切除術過分自信，對其危險性認識不足，術中處置不當，特別是在解剖膽囊三角，游離膽囊管時，向右過度牽拉膽囊，把膽總管誤認為膽囊管進行鉗夾、結扎，甚至剪斷等操作，造成損傷。②患處局部變異：急性期膽囊炎及周圍組織炎性水腫、粘連，使解剖、辨認膽囊動脈及膽囊管更加困難，造成橫斷傷。③受圖象及視野的限制，操作者從腹腔鏡視角觀察時被患者脂肪堆積及膽囊管遮擋造成膽囊三角視野縮小，易造成膽總管損傷。

3.2膽總管損傷的預防 ①術者要在思想上引起重視，提高對并發(fā)癥及膽道變異警惕性，解剖時要細致。②對患者的檢查和分析要全面、詳細。③術前認真討論，對術中可能發(fā)生的情況制定相應的應對措施。④術前對手術操作的相關資料進行復習，全面掌握要點[3]。

3.3膽總管損傷的治療 ①對于術中發(fā)現(xiàn)的膽總管損傷要根據(jù)損傷的位置及程度，立即行膽腸吻合術或膽管端端吻合術修復。其中，膽管橫斷傷斷端整齊或缺損長度不超過2.0 cm者采用膽管端端吻合術，吻合后放置T管支架引流，6個月后拔除T管；膽總管遠端橫斷傷則采用膽腸吻合術。②術后膽總管損傷者，如果患者未放置引流管，則應及時采取手術，損傷程度較輕的患者采用無創(chuàng)可吸收線修補T管支撐6個月左右；病情較重者，應立即行膽管空腸Roux-eN-Y吻合術，同時置T管引流。本研究中26例膽總管損傷的患者：術中發(fā)現(xiàn)膽總管損傷8例行膽總管端端吻合T型管引流術，3例行膽總管修補T管引流術，3例因損傷極小，直接細針細線縫合，放置腹腔引流；術后發(fā)現(xiàn)的12例膽總管損傷患者，7例行膽管空腸Roux-eN-Y吻合術，5例行無創(chuàng)可吸收線修補術，全部治愈，未出現(xiàn)膽漏、黃疸等癥狀，出院后隨訪6～24個月未發(fā)現(xiàn)良反應，提示，預防腹腔鏡膽囊切除術膽總管損傷的方法是重視腹腔鏡手術的操作，根據(jù)患者損傷的情況采取治療方法，主要術式是膽總管端端吻合術T管支持引流或膽腸吻合術。其他研究者通過對11例行腹腔鏡膽囊切除術膽總管損傷的患者根據(jù)損傷程度分別采用膽總管端端吻合T管引流支撐，膽腸吻合術治療，死亡2例，26例痊愈，其結果與本結果相似。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術導致的膽總管損傷發(fā)生率較高，對患者造成的危害較大，降低膽總管損傷的關鍵是重視和預防，對于已經(jīng)發(fā)生的膽總管損傷，應及時發(fā)現(xiàn)，立即處理，把傷害降到最低。

參考文獻：

[1]張景山，鄭永.腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的防治[J].微創(chuàng)醫(yī)學，2011，6（4）：331-332.

[2]朱維寧.腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的預防策略[J].吉林醫(yī)學，2013，34（15）：2971-2972.

[3]楊健，柏文斌.膽囊切除術致膽總管損傷的處理體會[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（23）：38-39.

編輯/申磊