多巴反應性肌張力障礙2例的臨床分析

摘要：目的 探討多巴反應性肌張力障礙（DRD）的病因，臨床特點及治療，加強對該病的認識。方法 對2例患者經行回顧性分析。結果 小劑量多巴制劑（美多巴62.5mg，3次/d）對2例患者均有明顯療效。結論 DRD是一種較為罕見地遺傳性運動障礙疾病，小劑量多巴制劑療效顯著，并需與其他肌張力障礙相鑒別。

關鍵詞：多巴反應性肌張力障礙；遺傳運動障礙；多巴制劑

多巴反應性肌張力障礙（dopa-responsive dystonia DRD），又稱Segawa病，是一種好發于兒童或青少年，以肌張力障礙或步態異常為首發癥狀的少見的遺傳運動障礙疾病[1]。小劑量多巴制劑療效顯著，可明顯改善癥狀。因目前國內外尚無明確的診斷標準，因此漏診，誤診率極高，現將我科收治2例DRD患者的臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1病例1 某女，11歲，因四肢僵硬，走路不穩6個月入院。6個月前無明顯誘因的出現四肢僵硬，走路不穩。表現為雙下肢僵硬無力，逐步發展至雙上肢，以下午和活動時明顯，休息后減輕，伴四肢震顫。查體四肢肌張力呈齒輪楊增高，伴震顫，四肢腱反射活躍，病理征陰性，指鼻實驗及跟膝脛實驗不準，雙足外翻，弓形足。Romber征陽性。帕金森病綜合評分（unified Parkinson diease rating scale，UPDRS）為20分，K- F環陰性。輔助檢查：肝腎功能，血清銅和銅藍蛋白正常。T3，T4，TSH均正常，ECG，EMG，TCD，頭顱MRI未見異常。給予美多巴62.5mg，3次/d，4d后癥狀明顯改善，UPFRS評分2分。

1.2病例2 男性患者，14歲，因四肢震顫1年入院。1年前無明顯誘因的出現四肢震顫，伴僵硬感，行動遲緩，緊張活動及下午時加重，休息或晨起時好轉。癥狀呈進行性加重，出現行走困難，上肢精細動作不能。查體：四肢肌力正常，肌張力呈齒輪樣增高，腱反射活躍，雙側指鼻實驗，跟膝脛試驗陽性，Romber征陽性，雙側病理征陰性。入院后UPDRS評分24分，K-F環陰性，血清銅，血清銅藍蛋白均正常。T3、T4、TSH正常，腦電圖，頭顱CT，MRI均未見異常。電生理檢查示右尺神經，正中神經波幅低，入院后診斷多巴反應性肌張力障礙，予以美多巴12.5mg口服，3次/d，3d后震顫明顯減輕，行走基本正常，生活能自理。

2 討論

DRD是1976年由Segawa等[2]最先報道，故又名Segawa病，是一種伴有明顯晝間波動的進行性肌張力障礙，多巴反應性波動性肌張力障礙，少年遺傳性肌張力障礙帕金森病。1988年美國學者Nygaard總結各類報道，發現小劑量多巴制劑對該類患者有明顯療效，極少數為常染色體隱性遺傳所致[3]。三磷酸鳥苷酸環化水解酶I（guanosine triphosphate cyclohydrolaseI，GCHI）是常染色體顯性基因，其缺乏導致多巴合成減少是DRD的主要病因，由于GCHI是四氫生物喋呤（tetraphy drobiopterin.BH4）合成的主要限速酶，而BH4是兒茶酚胺生物合成的必須輔助因子參與他們的活性調節，因此GCHI的缺乏可引起喋呤代謝障礙，間接影響紋狀體多巴胺的合成，導致此區多巴功能不足[4]。

DRD患者年齡多在1～12歲，少數成年期發病，個別可晚至60歲起病[5]。女性患者多見，男女比例為1：2～4[6]，臨床表現以肌張力障礙為主，左側肢體明顯，可累及頸部頭面部，伴有帕金森樣表現。兒童首發癥狀為始自足部的肌張力障礙，表現為步態異常，下肢僵硬，走路不穩，馬蹄內翻足樣改變，隨病情發展，肌張力異常影響到其他肢體，甚至頭面部及身體中抽，可出現斜頸，脊柱側彎。智力一般不受影響。成年發病者可首發震顫，伴有帕金森樣表現，癥狀多有晨輕暮重，多巴反應性肌張力障礙整個病程中均存在癥狀的左右不對稱性，出現這種與年齡相關的病程是由于黑質-紋狀體多巴胺能神經元末端的羥化酶活性呈指數低點，以10歲前降至最明顯，10～20歲呈中度減低，20～30歲輕度減低，自40歲后絡氨酸羥化酶活性穩定，不再隨年齡增長而發生變化。這一過程與多巴反應性肌張力障礙的病程一致。

本組2例患者均為散發，發病年齡相當，性別相當，2例均有癥狀的晝間波動，晨起或休息后減輕。下午或勞累時加重，2例均無陽性家族史。1例以四肢僵硬走路不穩為首發癥狀，1例以四肢震顫為首發癥狀，查體均有肢體震顫，肌張力呈齒輪樣增高，腱反射活躍，輔助檢查血清銅和銅藍蛋白均正常，2例患者頭顱影像學檢查均未發現異常。服用小劑量多巴制劑后癥狀均明顯改善。

近年來，功能影像學檢查手段越來越多的被應用于該病的研究，特別是在多巴胺受體或多巴胺轉運蛋白的研究方面。多巴反應性肌張力障礙患者無多巴胺轉運蛋白缺陷，因此可與原發性帕金森病或少年型帕金森病相鑒別[7]。另外，該病還應與腦性癱瘓，扭轉痙攣，家族性痙攣性截癱，肝豆狀核變性，神經癥等相鑒別，臨床診斷困難時可行小劑量多巴制劑實驗性治療。

參考文獻：

[1]Schiller A， Wevers Ra， Steenbergen GC， et al. Long-term course of L-dopa-responsive dytonia caused by tyrosine hydroxylase deficiency[J].Neurology，2004，63（8）：1524-1526.

[2]SegawaM， Hosaka A， Miyagawa F， et al， Hereditary progressive dystonia with marked diurnal fluctuation[J].Adv Neurol，1976，14：215-233.

[3]Duan J， Wainwright MS， Comeron JM， et al， Synonymous mutations in the human dopamine receptor D2（DRD） affed mRNA stability and synthesis of the receptor[J].Hum mol Genet，2003，12（3）：205-216.

[4]Ichinse H， Suzuki T， Inagaki H， et al. Molecular genetics of depa responsive dystonia[J].Biol chem，1999，380：1355-1364.

[5]Destee A， Brique S， Sabionniere B， Genetic dystonia[J].Presse Med，1999，28（5）：298-302.

[6]Segawa W. Hereditary progressive dysionia with marked diumal fluctuation[J].Brain Dev，2000，22（suppl 1）：565-580.

[7]Rinne JO， Livanainen M， Metsahonkala L， et al， Striatal dopaminergic systerm in dopa-responsive dystonia：a multi-trcer PET study show increased D2 receptors[J].J Neural Transm，2004，111：59-67.編輯/王敏