淺析等級醫院評審中病案的價值與作用

摘要：目的 探討等級醫院評審中病案所發揮的價值和作用。方法 在準備等級醫院的評審過程中，以評審的相關標準來作為參考依據，對醫院的病歷指標以及檢查內容進行系統性的總結和分析。結果 醫院不同時期的管理、服務以及診療技術水平均可以通過病歷來展現。結論 在等級醫院的評審過程中，病案發揮著重要的作用和價值，同時具有鮮明的特征和標志性。因此，為了有效的提升醫院自身的綜合實力，就必須加強病案的管理。

關鍵詞：等級醫院評審；病案；價值；作用

醫院的整體水平和綜合實力主要是通過等級醫院的評審來進行衡量的，主要是通過對醫院管理、服務、治療以及功能進行多層次、多角度和全方位的評估來實現的。而在等級醫院評估中發揮主要作用的就是病案，它是醫院一切活動的依據，它是醫務人員對患者診斷、病情發展、治療以及治療成效的記錄，并且具有連續性、完整性以及客觀性，通過病案的評審，能夠對醫院醫療管理、技術以及質量進行綜合性評估，進而在此基礎上不斷地改進，同時病案也是科研以及教學資料的重要來源之一，由此可見，病案在醫院中具有重要的作用和地位。下面本文將詳細探討等級醫院評審中病案所發揮的作用和價值。

1等級醫院評審中病案的作用和依據

病案屬于一種文件材料，它是醫務人員對疾病診斷、治療經過、病情發展、轉歸以及最終治療成效的詳細全面記錄，具有連續性、完整性以及客觀性的特點，同時也是反應醫院管理、醫療技術以及醫療質量的重要依據。因此，病案在醫院評審中發揮著無可替代的重要作用和價值。

1.1二類指標

1.1.1管理和能力 借助病案可以有效地統計患者的平均住院時間、1年內再次入院的次數、選擇的手術種類、醫院的藥品收入以及患者的人均醫療消耗費用等。

1.1.2創新和改革 主要包括了引進電子病歷，同時實現以病案來反應單病種管理和臨床路徑管理。

1.1.3質量安全 ①病案質量 書寫質量、書寫的規范、病案抽查是病案質量管理的重要手段內容和途徑，一般情況下，對于甲級醫院的評審，抽查的病案率必須在90%以上，同時質量檢查必須嚴格遵照相關的評分表執行[1]。對病案中出現的嚴重缺陷或者是錯誤將扣除10分。影響考核的項目內容主要包括了執業醫師的簽名與審核是在24h之外完成、上級醫師針對疑難患者的科室討論記錄欠缺、書寫者沒有在入院記錄上簽名、上級醫師對重危患者在查房記錄上欠缺、由非執業醫師書寫初次的病程錄亦或是完成于8h以上、放棄治療并出院的患者未做簽名、對患者在圍手術期的記錄、治療效果評估等無簽名或記錄不及時、拷貝導致的嚴重錯誤、未按時記錄有創診療的操作、未按時到達急會診、未按時記錄血制品的使用和患者的輸血情況、欠缺死亡或出院記錄、簽名者不是執業醫師、病案中的填寫內容缺失。②放射質量 它是對放射手術、診斷、隨訪以及病理的統計記錄的評估，而病案是獲取放射病理、診斷與手術符合率的重要路徑，同時審查有無明確的效果評價和規范的病理診斷。③醫院的感染質量 即對無菌手術的切口愈合率進行統計，一般甲級醫院需達到97%以上。④麻醉質量 對麻醉安全的評審，主要是以死亡患者的麻醉記錄單作為考評的依據，統計意外和麻醉導致的死亡率。對病案中填寫的相關醫患及其家屬之間的談話內容、治療方案、知情同意書的簽署情況、填寫麻醉記錄的情況、術前和術后的訪視記錄等內容進行全面評估，同時還對麻醉的管理水平和手術規范性進行考核評估。⑤技術水平 醫院的等級與醫院的技術水平息息相關，相關技術指標的評審主要是通過病案來獲取，因此，病案中對技術指標的填寫必須具有規范性和完整性。

1.2三類指標

1.2.1醫院服務管理 ①維護患者權益 采用病案抽查的方法對需要履行告知義務的項目是否履行進行核查，使患者的知情權得到保護。②服務細節的管理 對醫院服務細節的檢查，主要是通過查看病案中的患者轉科、轉診時，醫務人員履行告知義務、風險記錄以及相關注意事項的情況來進行評估的。③醫保服務管理 通過病案了解參保人員在醫保范圍之外的診療項目患者是否同意知情，并將收費清單與病案進行核對，使患者的處決權得到保護。

1.2.2患者的安全目標 ①對手術安全核查嚴格執行 借助相關的病案資料來對術前管理、檢查以及術后檢查和醫囑進行規范性的評估。②特殊藥物的管理規范 醫囑和處方在執行的時候，對程序進行嚴格的核查，同時執行者必須進行簽字確認，而以上程序是否嚴格履行，主要是通過查看病案醫囑單來實現的[2]。主要是查看是否有執行者的簽字以及法規的執行情況。

1.3醫療質量的管理和改進

1.3.1輸血質量的管理 在進行醫療質量考核評估的時候，考核的內容主要包括了患者的輸血同意書、病案中記錄的相關輸血適應癥、用血計劃是否具有合理性、是否履行告知義務以及告知是否全面詳細等，借此來保障臨床用血的安全和有效。

1.3.2住院診療和急診的管理 對醫院急診優先收住入院、控制留觀時間的等通過登記記錄與留觀病案是否能夠充分的展現進行考核評估，通過檢查科室查房記錄來對患者住院診療管理的規范性進行評估，并以病案來作為核查主刀醫師和科主任科室查房記錄的重要依據，同時借助病案來對診療計劃、調整有創檢查診療計劃的原因、有創檢查前對患者是否履行告知義務以及執行三級查房制度的情況。

1.3.3介入診療的質量管理 對介入診療儀器的條形碼以及識別標志的檢查主要是通過介入診療病案的查看來實現的，同時借此來對介入診療器材的使用規范、麻醉和手術治療的規范性進行評估。

1.3.4臨床營養質量的管理 對患者在入院治療期間接受的營養情況進行評估，主要評估內容包括了是否有重點患者營養病案、病案的相關書寫是否規范以及營養所包含的成分。

1.4護理質量的管理和改進 主要是通過抽查病案來對病案檔案管理、醫學裝備管理、價格與財務管理等進行考核評估。

2病案管理對等級醫院評審的促進作用

2.1計劃階段 在醫院成立病案管理委員會，并在各個科室將質控小組成立，組織醫院的所有醫務人員來共同學習相關的規章制度。并在臨床病案的書寫中，嚴格按照相關的標準執行，總結和檢查病案的質量，找出問題，并對原因進行分析，并針對性的作出整改，明確醫院等級評審的目標[3]。

2.2實施階段 以醫院等級評審的相關標準進行病案質量檢查，并制定出相關的評分表，分為多個項目進行綜合評估，若有一項表現出嚴重缺陷，則可能視為不合標準，若書寫不規范，則可能不能達到甲級病案的標準。因此就要求了臨床醫生在進行病案書寫的時候，必須參照相關的評審標準，對病案進行自查或是交叉檢查，并由科室領導進行把關，同時有醫院進行電子病案的定期或不定期抽查，保證病案的規范和完善[4]。

2.3處理階段 醫院必須定期召開病案質量管理會議，對病案中出現的問題及其原因進行分析，并制定模板，提出整改建議，并貫徹落實，借此來有效的提升醫院的病案質量管理水平。同時還要加強電子病歷病程內容記錄完善性、書寫規范性、醫師查房質量的監測，并由醫院病案質量管理委員會對其中出現的嚴重問題提出針對性的改進策略。這就要求了醫院必須強化醫務人員的質量意識，保證電子病歷書寫的準確性、真實性以及客觀性。再者就是加強電子病歷系統的建設，使其能夠自行的提醒沒有填寫的內容，同時對自費、配伍禁忌進行提醒，保證用藥的安全性和有效性，針對電子病歷的記錄情況進行定期或不定期的抽查，并將其作為各個科室考評的重點內容之一實施獎懲制度，優則獎，錯則罰，借此來有效的提升廣大醫務工作者的工作效率和認真度，推進醫院醫療衛生事業的發展。

綜上所述，目前在等級醫院評審中，病案占據了重要的地位，同時具有重要的作用和價值，由此可見，病案質量管理的好壞與醫院的等級評審息息相關。在后期的醫療衛生工作中，必須不斷的加強病案的管理和質量的檢查，將病案管理中存在的諸多問題及時的發現并針對性的提出解決策略，借此來促進醫院病案質量的提升，推進醫院的醫療衛生管理、服務以及醫療質量水平的提升和發展，同時提升醫院的評審等級。

參考文獻：

[1]陳君英.護理電子病歷質量控制系統的設計和應用[J].護理與康復，2006（06）.

[2]于敏華，陳金娟，方亞紅，等.床邊護理記錄的臨床應用[J].護理與康復，2009（03）.

[3]李衛陽，李萍，謝淑萍.電子護理病歷書寫缺陷及質控對策[J].護理與康復，2009（04）.

[4]劉建，朱慧芳.第二周期醫院評審首家試點的體會和建議[J].中華醫院管理雜志，2004（01）.

編輯/申磊