手術患者大量快速輸血并發癥的觀察與護理干預

摘要：目的 通過對手術患者快速大量輸血并發癥的觀察，及時給予護理干預，減少和預防并發癥的發生。方法 通過對76例手術患者快速大量輸血的所出現的并發癥，臨床觀察分析總結。結果 快速大量輸血過程中發生心力衰竭3例，出血傾向3例，低鉀血癥5例，低體溫12例。死亡3例，2例死于多功能臟器衰竭，1例死于彌漫性血管內凝血（DIC）。其余73例全愈。結論 對手術快速大量輸血出現并發癥的患者，進行密切的觀察與相應的專科護理干預，對并發癥患者的提高了治愈和生存率。

關鍵詞：手術；大量輸血

對嚴重創傷患者及外科手術中大出血等常需大量快速輸血，在大量快速輸血過程中可發生特殊并發癥，患者多伴有休克及臟器功能障礙，病情危重，因此，對并發癥及時全面評估作出確切判斷和處理。2012年6月～2013年4月76例引起的并發癥進行觀察和總結，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組76例患者中，男45例，女31例，年齡18～72歲。嚴重創傷22例，頭顱腦手術9例，肝脾腎破裂23例，胸腔手術9例，大血管破裂大出血3例，術中大出血9例。手術2.0～12 h。術中輸血量2000～8500 mL，輸血速度1000～1500 mL/h，最快130 mL/min，最慢12 mL/min。

1.2評定標準[1] 緊急輸血超過患者血容量的1.5倍，或者1 h內輸血量相當于患者血容量的1/2，輸血速度最快120 mL/min，最慢10 mL/min。

2結果

76例手術患者其中23例出現并發癥，其中心力衰竭3例，出血傾向3例，低鉀血癥5例，低體溫12例。死亡3例，2例死于多器官功能衰竭，1例死于彌漫性血管內凝血（DIC）。其余73例全愈。

3討論

3.1心力衰竭

3.1.1觀察 患者臨床表現為呼吸急促、肺水腫、頸靜脈怒張、脈搏增速、細弱、血壓下降、中心靜脈壓增高及出現奔馬律等。尤其是心臟病患者、老年人、幼兒或慢性嚴重貧血患者，預防在于嚴格控制輸血速度。本組2例并發循環超負荷者均為老年患者，1例70歲，1例52歲且有高血壓病史，心臟功能較差，故對心臟病患者、老年人、幼兒或慢性嚴重貧血患者需控制輸血總量及速度，嚴重貧血者輸濃縮紅細胞為宜。

3.1.2護理措施 ①合理調整輸液，輸血速度，血壓基本能維持正常，尿量>40 MI/h。②密切監測中心靜脈壓、血壓、心率、頸靜脈充盈情況、尿量，根據中心靜脈壓高低和患者其他表現調整輸液、輸血的量和速度。③給氧，在四肢近端扎止血帶，每隔15 min輪流結扎一側肢體，如具備手術條件的，可給予患者取舒適位。④護士要守在患者身旁，及時采用面罩氧氣吸入，以4～6 L/min的流量氧氣吸入，使有限的血流量充分彌散和氧氣交換，改善組織缺氧，利于休克的回逆。上述3例患者并發心力衰竭患者經積極搶救均恢復正常。

3.2出血傾向 大量輸血后，由于患者凝血因子和血小板被稀釋，輸注的庫存血中血小板和不穩定的凝血因子活性喪失，剩余的血小板和凝血因子又將在止血過程中被消耗，因而發生創面滲血不止或手術后持續出血[2]。

3.2.1觀察 皮膚出現紫瘢、淤斑。

3.2.2護理措施 ①輸1500 MI庫血既予新鮮血500 MI。②嚴密觀察患者病情，血壓、脈搏、呼吸、尿量及顏色、皮膚溫度，發現異常現象并報告醫生及麻醉醫生。及時判斷，立即抽血查明原因，給予相應處理。③手術切皮開始啟動全自動血液回收系統（美國產Cell Saver 5型）用肝素生理鹽水（25 U/mL）100 mL預沖回收系統。術中盡可能少使用紗布，在吸血的同時通過Y型管吸入肝素生理鹽水與血液混合，肝素生理鹽水用量與吸入血液體積之比為1∶5。待儲血器中有500 mL時，開始啟用裝碗、洗滌、排空全自動處理系統，濃縮碗選225 mL，洗滌生理鹽水1500 mL，將洗滌濃縮紅細胞泵入輸血袋立即輸回患者體內。按回收-處理-再回輸的程序連續進行。本組3例出血傾向，其中1例死于彌漫性血管內凝血，另2例經上述處理并及時搶救后恢復正常。

3.3低體溫 低體溫是大量快速輸血的常見并發癥，患者身體中心的溫度低于36℃ 。

3.3.1觀察 本組患者中有12例發生低體溫，其平均體溫為（35±1.5）℃，最低1例30℃。

3.3.2護理措施 ①將大量備用的庫血放在溫度適宜的環境中自然升至室溫再行輸入，另外用熱水袋加溫輸血肢體，并在手術患者雙上肢手背或掌心，手術允許情況下在腰部兩側使用福旺牌一次性輸液加溫袋（生產廠家江西上饒市福康加溫器材有限公司）保暖。②大量快速輸血時將手術間溫度控制在24℃～25℃。有報道對手術中低體溫患者可提高環境溫度至28℃[3]，但我們在工作中發現如環境溫度太高，則因增加手術人員的不適而難以實行，通常我們在大量快速輸血時將手術間溫度控制在24℃～25℃，同時有助于患者保持正常體溫。在復溫的過程中應該合理控制復溫的速率，體溫每上升1℃大約需要1h，速度太慢，影響升溫的效果；而速度太快，會造成有效血容量不足，增加心臟負擔，影響循環穩定，甚至休克、腎功能衰竭。因此，在整個復溫的過程中，還需要有嚴格的安全措施。③注意患者的體溫，如避免不必要的軀體暴露，術中使用溫鹽水及沖洗液，用棉墊包裹非手術部位，對體溫下降者予熱水袋處理。④密切觀察并記錄患者術中體溫變化，可采用電子測溫儀進行檢測體溫，如體溫低<35.5℃，應繼續做好保溫。⑤心理護理，對于神志清楚的患者，往往精神緊張、恐懼，護士應具有同情心和責任感，應用親切的語言加以安慰，用手撫摸患者的頭部，解除患者的心理壓力，使恐懼轉為鎮定、緊張轉為松弛、焦慮轉為平靜。在整個手術搶救中醫護人員要以負責的科學態度，嫻熟的業務技術、真誠和藹的語言，使患者具有安全感。12例低體溫患者配合手術順利，達到了安全效果。

3.4低鉀血癥 大量輸血致血鉀稀釋，腎臟排鉀增多以及輸入的紅細胞內鉀低而吸收胞外鉀所致[4]，離子濃度<3.5 mmol/L。

3.4.1觀察 患者可表現為肌肉軟弱無力、腱反射減退或消失，但因麻醉作用掩蓋而較難發現，因此，主要依據心電圖改變及血生化檢查而發現，本組發現低血鉀癥5例，其鉀均值由術前的4.0 mmol/L下降至3.1 mmol/L。發生低血鉀癥時，因手術創傷可致血鉀增高，故非重度低鉀以及無心律失常等嚴重表現時可術后再予補鉀，本組5例低鉀血癥均在術后進行補鉀。

3.4.2護理措施 ①尿量：必須在30 mL/h以上時，方考慮補鉀。②伴有酸中毒、血氯過高或肝功能損害者，可考慮應用谷氨酸鉀，6.3 g/支加入0.5 L葡萄糖液內靜滴。③靜脈滴注的氯化鉀濃度太高可刺激靜脈引起疼痛，甚至靜脈痙攣和 血栓形成 。④切忌滴注過快，血清鉀濃度突然增高可導致心搏驟停。⑤K+進入細胞內的速度很慢，約15 h才達到細胞內、外平衡，而在細胞功能不全如缺氧、酸中毒等情況下，鉀的平衡時間更長，所以糾正缺鉀需歷時數日。⑥缺鉀同時有 低血鈣 時，應注意補鈣，因為低血鈣癥狀往往被低血鉀所掩蓋，低血鉀糾正后，可出現低血鈣性搐搦。⑦需定期觀察，測定血清鉀及 心電圖 以免發生高血鉀。

4結論

輸血作為一手術患者常用的治療手段，具有其他藥品的不可替代性，患者由于失血量大，病情復雜，需大量輸血，在治療過程中，可能帶來一系列并發癥，因此我們應熟練掌握這些并發癥的臨床表現，嚴密觀察病情變化，及時發現、積極處理，防止心力衰竭，預防出血，做好低體溫及低鉀血癥的護理，可大大提高患者搶救成功率與治愈率。

參考文獻：

[1]盛卓人.實用臨床麻醉學[M].3版.沈陽：遼寧科學技術出版社，1996：392.

[2]程素芬.大量輸血的并發癥及處理[J].中國實用內科雜志，1996，19（7）：397-399.

[3]陳秋鳴，鄭幼金，許樂，等.燒傷患者術后低體溫的有關因素和護理對策[J].護土進修雜志，1999，14（10）：29-30.

[4]程娜.外科患者圍手術期大量輸血的觀察[J].實用護理雜志，1996，12（6）：263-264.

編輯/張燕