特殊異位妊娠15例治療體會

摘要：目的 探討特殊部位異位妊娠的診斷、治療。方法 對308例異位妊娠中221例手術中發現的15例特殊部位異位妊娠臨床資料進行回顧性分析。結果 特殊部位異位妊娠中，輸卵管間質妊娠5例，占2.26%，卵巢妊娠5例，占2.26%，宮角妊娠1例，占0.45%，腹腔妊娠2例，占0.90%，副輸卵管妊娠1例，占0.45%，宮內宮外同時妊娠1例，占0.45%，特殊部位妊娠共占6.79%。結論 特殊部位異位妊娠種類多，且罕見，早期診斷較為困難，易誤診，多因內出血多在開腹探查中得以明確診斷。

關鍵詞：特殊異位妊娠；卵巢妊娠；腹腔妊娠

我院自2001年1月～2013年6月共收治異位妊娠308例，其中開腹手術209例，腹腔鏡手術12例，發現特殊部位異位妊娠15例，現將臨床數據作如下分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 年齡20～34歲，所有患者均出現停經史，時間39～93d。5例卵巢異位妊娠患者停經時間在50d以內。陰道發生出血現象的患者3例，時間13～39d，其中5例卵巢異位妊娠病患未出現陰道流血。腹痛15例，時間30min～1個月。經人工流產手術后的患者7例，7例為第一次妊娠。采取宮內節育器避孕2例，原發性不孕史1例，重復異位妊娠1例。慢性盆腔炎史2例，1例在院外行人工流產術后13d。

1.2各項輔助檢查 15例全部行尿HCG檢查，結果均呈陽性，血β-HCG都升高，B超檢查11例，提示盆腔及附件包塊9例，盆腔積液11例，1例提示為宮角妊娠，1例未見異常。13例行后穹窿穿刺，都有不凝血抽出。行刮宮診斷2例，1例見絨毛，1例為蛻膜組織。

2 結果

15例異位妊娠患者中，14例行開腹手術治療，1例為腹腔鏡手術。其中輸卵管間質部位妊娠5例，卵巢妊娠5例，腹腔妊娠2例，其中大網膜妊娠1例，盆壁妊娠1例，副輸卵管妊娠1例，子宮角妊娠1例，宮內宮外復合妊娠1例。腹腔積血量在500ml以下4例，1例無內出血，1000ml以上10例，其中5例大于1500ml。平均腹腔內出血量為950ml。5例特殊部位異位妊娠中，僅1例子宮角妊娠在術前診斷明確，其余14例都是在手術中才明確診斷，15例都是經術后病理證實。

3 討論

3.1輸卵管間質部妊娠 輸卵管間質部妊娠是指受精卵種植在經過子宮壁的部分輸卵管內，位于子宮角，在輸卵管通向子宮的交界處并發育者。子宮肌組織包繞，但受精卵發育遲緩，所以此種異位妊娠受精卵發生破裂的時間比其他輸卵管妊娠要緩慢，大多數是在停經12w以后發生[1]。本組5例輸卵管間質妊娠中，其中3例月經停止的時間在70d以上。輸卵管間質部妊娠，陰道出血是罕見的現象，僅25%左右的患者會出現陰道出血。本組中有3例無陰道出血。手術切除患側宮角及輸卵管是目前治療間質部妊娠的有效方法。本組5例均采用了患側宮角楔形切除+輸卵管切除的治療方法。

3.2子宮角妊娠 指附著在子宮側輸卵管或輸卵管間質部附近，而受精卵是在間隙沒有在側宮內發育。宮角妊娠和輸卵管妊娠在臨床表現無法做出判別，要將兩者區別開來，只有根據手術時子宮圓韌帶和突出包塊的關系進行判斷。如果圓韌帶的位置在突出包塊內側為輸卵管間質部妊娠，若圓韌帶處在突出包塊的外側就判定是子宮角妊娠。子宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠臨床表現基本相同，停經時間很長，基本能夠達到12w或者以上，如果一旦發生破裂，出血量將會極大。其中1例子宮角妊娠表現為停經 92d，內出血量達到了1800ml。子宮角妊娠行人流刮宮術時應慎重，并避免妊娠物殘留或造成子宮角穿孔。刮宮可在B超或腹腔鏡監視下進行，如果出現急性破裂現象則須開腹手術，用手術的方法切除子宮角和輸卵管同側管。1例為輸卵管切除術。

3.3卵巢妊娠 是指受精卵在卵巢內著床并開始發育。卵巢妊娠已在最近幾年有所增加，發病趨勢也日益增長。分為原發性和繼發性兩種。因為卵巢組織血管豐富，血量也相對豐富，所以容易破碎；而且因為缺乏卵巢肌肉組織，一旦發生破裂出血，難以止血，在5例卵巢妊娠里面，破裂均發生在月經停止50d以內，出血量超過1000ml的患者有3例。手術治療宮外孕，手術需留下正常卵巢組織和輸卵管，卵巢可行修補或卵巢楔形切除或部分切除。

3.4腹腔妊娠 指位于輸卵管、卵巢、闊韌帶以外的腹腔內妊娠。分為原發性和繼發性兩種。原發性腹腔妊娠少見，多為繼發于其它部位的異位妊娠，如子宮卵巢破裂、輸卵管妊娠破裂或流產。本組2例腹腔妊娠中，1例為大網膜妊娠，停經時間長達93d，1例為盆壁妊娠，停經時間85d。腹腔妊娠一經確診，應及時剖腹探查，取出胎兒，胎盤視情況而定，因胎盤種植處血管極為豐富，剝離時易引起大出血，有時胎盤植入臟器組織內，如勉強手術則可能造成臟器損傷，造成穿孔，出血、休克的嚴重后果。如胎盤附著大網膜或闊韌帶表面時，或胎兒已死亡胎盤循環已停止，胎盤剝離無困難時可考慮一期取出；若胎盤附著或種植于非重要器官，并且切除部分臟器不影響其功能或生活質量可考慮部分臟器切除，如行大網膜和小腸部分切除術或附加化療，促進吸收。本組2例腹腔妊娠胎盤均一期取出，大網膜妊娠為切除部分大網膜。

3.5宮內、宮外復合妊娠 指宮腔妊娠與異位妊娠同時存在的一種 病理妊娠性疾病，分為異期復孕和同期復孕兩種。由于促排卵治療的應用以及輔助生殖技術在近幾年的開展，使得復雜的宮內異位妊娠發生率顯著升高，在應用輔助生殖技術婦女的比例占約1%～2%[2]。其臨床表現具有宮內孕和宮外孕兩種妊娠的特點，一般診斷比較困難。診刮組織物的病理報告中發現絨毛組織的宮內外復合妊娠，本組出現1例，剖腹手術是右側輸卵管壺腹部妊娠，病理情況也在術后得到證實。由于不孕癥病患在接受促排卵治療后容易發生宮內外復合妊娠，經過確診后，應該馬上接受異位妊娠的相關治療。如果是宮內妊娠，希望留下孩子的患者應積極配合醫生進行保胎治療；倘若患者要求終止懷孕，可根據病情好轉的情況來終止妊娠；不能避免難免流產或不全流產的發生，所以醫務人員要及時采取相應的措施。

3.6輸卵管發育不良是很常見的生殖器異常，輸卵管細長彎曲的管腔、無管腔或部分管腔堵塞導致的不孕，產生息室或副口，是宮外孕的原因之一。副輸卵管為單側或雙側輸卵管上附有一小的輸卵管傘端，有的與輸卵管之間有交通，有的不通，本組1例為右側副輸卵管妊娠。

3.7去除上述幾種特殊宮外孕，還有宮頸妊娠、殘角子宮妊娠、子宮壁妊娠、闊韌帶妊娠、腹膜后妊娠、肝臟妊娠、脾臟妊娠、陰道妊娠、子宮切除后異位妊娠等特殊妊娠。因為各種各樣的異位妊娠，并不多見的特殊部位，臨床癥狀和體征均不明顯，更難以在早期對其進行診斷，誤診的情況也極易發生。當沒有明顯的臨床指征顯示宮外孕發生破裂，急腹癥就成為發生破裂時的危及生命的重要表現，術前診斷就不是特別準確，多數在以解剖關系為基礎的前提下通過剖腹探查才能得出診斷，而最終的診斷結果甚至需要做病理分析才能確診[3]。

本組15例患者中，只有1例子宮角妊娠在術前通過B超確診。剩下的14例都是在術中或者是術后通過病理分析才明確診斷。根據臨床表現盡早在宮外孕未破損之前的發現，將尿妊娠試驗、HCG、B超、腹腔鏡此類資料結合在一起進行分析，詳細了解患者病史，重視懷孕初期時發生的短暫性下腹疼痛情況，對發生宮外孕可能性大的患者要及時行剖腹探查，以降低發生破裂后為患者帶來的痛苦及產生的生命威脅。

參考文獻：

[1]李敏，主編.婦產科微創學[M].北京：科學技術文獻出版社，2010：410-415.

[2]石一復.異位妊娠的病因學研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2003，16（4）：196.

[3]胡志遠.經陰道超聲早期診斷異位妊娠初步研究[J].中華超聲影像雜志，2003，12（5）：312.

編輯/哈濤