病案首頁(yè)信息填寫存在的問(wèn)題和管理措施

摘要：針對(duì)病案首頁(yè)基本信息填寫存在的問(wèn)題提出相應(yīng)的措施，保證病案首頁(yè)填寫的質(zhì)量。對(duì)病案首頁(yè)基本信息填寫存在問(wèn)題進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，查找常見問(wèn)題有4個(gè)方面，和提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量的措施。加強(qiáng)各部門監(jiān)管力度，才能使病案首頁(yè)填寫更規(guī)范、準(zhǔn)確，更好的提高病案信息，從而提升醫(yī)院管理水平。

關(guān)鍵詞：首頁(yè)信息；存在問(wèn)題；管理措施

病案首頁(yè)的基本情況是鑒別患者身份的依據(jù)，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心，以提高病案質(zhì)量和提高醫(yī)院社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益[1]。病案中最核心、最重要的部分是患者住院后診斷與治療的總結(jié)，更是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資息的集中。病案首頁(yè)各項(xiàng)數(shù)據(jù)的填寫是否正確，不僅直接影響醫(yī)院各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表的真實(shí)性、可靠性，也是醫(yī)療糾紛、評(píng)定傷殘等級(jí)、社會(huì)保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)等的重要原始法律依據(jù)。因此，確保病案首頁(yè)填寫的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)是很重要的。為了提高我們的病案質(zhì)量和更好實(shí)現(xiàn)病案保存，本文就病案首頁(yè)患者基本情況部分常見的問(wèn)題進(jìn)行分析并提出管理措施：

1 常見問(wèn)題

1.1身份證錯(cuò)、自編身份證號(hào)，或未填寫身份證號(hào)。年齡錯(cuò)：出生日期、年齡與身份證中的出生日期不一，以致無(wú)法確認(rèn)身份證是否有效。戶口只寫某市、某區(qū)、某縣，或只填寫某某路，不具體，使用價(jià)值不大；工作單位及地址只填寫單位名稱而無(wú)寫單位地址。填寫漏項(xiàng)是較為普遍存在的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響到不能作為證據(jù)使用。至少也影響到科研資料的積累和醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)應(yīng)用。分析原因是：[2]①填寫人對(duì)病案首頁(yè)各項(xiàng)的重要性認(rèn)識(shí)不夠，尤其是患者的一般信息，未以應(yīng)有的重視。視其可有可無(wú)。②患者入院時(shí)對(duì)其相關(guān)內(nèi)容采集不全面不細(xì)致。③填寫者在填寫時(shí)未仔細(xì)閱讀了解病案的全部?jī)?nèi)容，對(duì)已發(fā)生的項(xiàng)目不知曉，不掌握。④提前填寫病案首頁(yè)，在患者即將出院前即著手填寫病案首頁(yè)，此時(shí)病案首頁(yè)的部分項(xiàng)目尚未最后確定，如出院時(shí)間、住院天數(shù)、出院診斷、部分檢查項(xiàng)目尚未完成等，在提前填寫時(shí)，只能暫缺，在患者出院時(shí)又未予及時(shí)補(bǔ)填而形成漏填。

1.2西醫(yī)主要診斷填寫及選擇不準(zhǔn)確，正確填寫及選擇主要診斷是做好疾病分類統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵。一個(gè)完整疾病診斷部位應(yīng)包括\"疾病原因+解剖部位+病理改變+臨床表現(xiàn)\"四個(gè)部分，填寫時(shí)，盡可能符合ICD-10的要求。常出現(xiàn)的問(wèn)題為：①遺漏引起疾病的病因如\"結(jié)核性脊柱后凸，\"未填寫\"結(jié)核性\"病因；②選擇疾病性質(zhì)或部位的特異性不強(qiáng)的診斷，如\"急性腦血管意外，高血壓Ⅲ期，腦出血，\"未選擇\"腦出血\"作為主要診斷；③遺漏疾病診斷中的病理類型，如：\"食道下段癌\"遺漏\"鱗狀細(xì)胞癌\"病理診斷；[3]④選擇疾病的某些癥狀作為主要診斷，如：\"急性尿潴留，前列腺肥大\"，未選擇\"前列腺肥大\"作為診斷。出院診斷中，中醫(yī)病（癥）名、癥侯使用不規(guī)范，沒有按有關(guān)命名原則書寫或使用固定中醫(yī)術(shù)語(yǔ)。主病和主癥混肴。這些均影響疾病分類統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性及信息儲(chǔ)存質(zhì)量

1.3疾病編碼和手術(shù)編碼不準(zhǔn)確，現(xiàn)行的疾病編碼是執(zhí)行的ICD-10編碼，手術(shù)操作編碼為ICD-9-CM-3編碼。國(guó)際疾病分類編碼，有嚴(yán)格的規(guī)范要求。因病案首頁(yè)診斷術(shù)語(yǔ)或手術(shù)名稱填寫不規(guī)范，或不完整，必然導(dǎo)致編碼不準(zhǔn)確。

1.4各級(jí)簽名漏簽，病案首頁(yè)各級(jí)醫(yī)師簽名，體現(xiàn)了各級(jí)醫(yī)師的技術(shù)崗位責(zé)任，科主任欄則體現(xiàn)管理崗位責(zé)任。如漏簽名則意味該責(zé)任未落實(shí)。發(fā)生漏簽名的原因，主要是因?yàn)榉泵拓?zé)任心不強(qiáng)。

2管理措施

2.1抓好病案首頁(yè)填寫的檢查反饋。病案首頁(yè)中各項(xiàng)原始數(shù)據(jù)如實(shí)填寫是確保病首頁(yè)信息存儲(chǔ)的關(guān)鍵。因此，要建立病案首頁(yè)填報(bào)制度，制定獎(jiǎng)懲措施，對(duì)檢查中存在的問(wèn)題，及時(shí)向科室反饋，并給予一定的經(jīng)濟(jì)處罰，對(duì)為了追求完成考核指標(biāo)而失實(shí)填寫者，一經(jīng)查實(shí)，給予嚴(yán)重處理，從組織上進(jìn)一步保證病案首頁(yè)計(jì)算機(jī)管理的質(zhì)量。

2.2在患者入院時(shí)，即應(yīng)按病案首頁(yè)要求，全面詢問(wèn)了解患者的相關(guān)信息資料，并記錄在案以備填寫； 病案首頁(yè)填寫患者身份證明部分應(yīng)在入院后即時(shí)完成，有關(guān)醫(yī)療情況應(yīng)在患者出院后及時(shí)填寫，不能提前填寫。

2.3加強(qiáng)普及ICD-10及醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)。由于臨床醫(yī)師對(duì)ICD-10中診斷名稱，手術(shù)操作名稱及主要診斷選擇等方面知識(shí)掌握不夠，再加上目前我國(guó)醫(yī)學(xué)院校中尚未開 ICD-10課程，以及近年來(lái)對(duì) ICD-10知識(shí)教育產(chǎn)生脫節(jié)，所以，在實(shí)際工作中，出現(xiàn)不少問(wèn)題。雖然部、省關(guān)于醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)均已頒發(fā)，但臨床醫(yī)生對(duì)其標(biāo)準(zhǔn)掌握不夠，這也是出現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)誤填的主要原因之一。因此，醫(yī)院要定期舉行 ICD-10知識(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理學(xué)習(xí)，并把此內(nèi)容列入新畢業(yè)的醫(yī)生崗前教育之中，逐步掌握 ICD-10及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，從根本上提高信息儲(chǔ)存質(zhì)量。

2.4健全和完善病案相關(guān)管理制度，病案管理制度中病案首頁(yè)填寫責(zé)任劃分應(yīng)明確，做好科學(xué)、規(guī)范。在完善的制度下減少及避免病案首頁(yè)在病案科收回后存在未填或明顯缺項(xiàng)；完善指標(biāo)體系和評(píng)估體系，制定科學(xué)合理的病案質(zhì)量指標(biāo)如完整率、及時(shí)率、正確率等，對(duì)病案首頁(yè)的環(huán)節(jié)質(zhì)量、初查質(zhì)量、終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估以及對(duì)現(xiàn)行制度進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，隨時(shí)對(duì)質(zhì)量目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和制度進(jìn)行修改；做好病案首頁(yè)質(zhì)控的總結(jié)和反饋，通過(guò)對(duì)比分析，找出科室 及個(gè)人病案填寫質(zhì)量的差距，對(duì)病案首頁(yè)填寫優(yōu)秀的科室及個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的科室及個(gè)人進(jìn)行客觀分析，總結(jié)提高[4]。

住院病案首頁(yè)信息濃縮了整份住院病案中最重要的內(nèi)容。做病案首頁(yè)信息及時(shí)、準(zhǔn)確、完整才可保證首頁(yè)信息的高質(zhì)量[5]。加強(qiáng)各部門監(jiān)管力度，才能使病案首頁(yè)填寫更規(guī)范、準(zhǔn)確，更好的提高病案信息，從而提升醫(yī)院管理水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉愛民.醫(yī)院管理學(xué).病案管理分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：173.

（2）李錦紅.病案首頁(yè)填寫缺陷及對(duì)策[J].中國(guó)病案，2010，11（9） 17-18.

[3]杜贈(zèng)瑞.魏以壁.對(duì)病案首頁(yè)填寫缺陷的分析及改進(jìn)的建議[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2002，15（10）.

[4]鄭金龍.提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量體現(xiàn)病案信息利用價(jià)值[J].中國(guó)病案，2010，11（2）16-17.

[5]沈艷玲.劉才華.斯琴.新版病案首頁(yè)填寫存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施[J].中國(guó)病案，2012，13（7）：20-21.

編輯/許言