高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)后再出血原因及治療的探討

摘要：目的 探討高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)后再出血的原因，并提出防治措施。方法 選取31例高血壓性腦出血開(kāi)顱術(shù)后再出血患者為研究對(duì)象，分析再出血原因，并積極治療，減少患者癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。結(jié)果 高血壓腦出血術(shù)后再出血發(fā)生率13.66%（31/227）；再出血患者存活率70.97%（22/31），ADL分級(jí)I級(jí)3例，II級(jí)8例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例，V級(jí)2例。患者的再出血與術(shù)中止血欠佳、血壓波動(dòng)及患者情緒有密切關(guān)系。結(jié)論 高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)后再出血主要由手術(shù)中止血不徹底和術(shù)后患者血壓不穩(wěn)定所致。術(shù)中妥善的止血和術(shù)后保持血壓平穩(wěn)是避免和減少再出血的關(guān)鍵因素。

關(guān)鍵詞：高血壓腦出血；開(kāi)顱術(shù)后；再出血；原因及治療

高血壓病是臨床心血管科常見(jiàn)疾病，常因腦出血壓迫神經(jīng)中樞，引起軀體功能障礙，嚴(yán)重的發(fā)生心跳呼吸驟停，死亡率和致殘率非常高，嚴(yán)重危及患者生命安全。為挽救患者生命，減輕患者功能障礙，目前多采用開(kāi)顱清除血腫手術(shù)[1]。受患者血壓波動(dòng)、情緒變化及排便過(guò)于用力等因素影響，高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)術(shù)后極易發(fā)生再出血，影響患者的預(yù)后。我院自2007年1月～2011年7月，采用開(kāi)顱手術(shù)治療227例高血壓腦出血患者，現(xiàn)就再出血的發(fā)生情況總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2007年1月～2011年7月，本院收治的227例高血壓腦出血患者的臨床資料。227患者均行開(kāi)顱術(shù)，術(shù)后發(fā)生再出血31例，發(fā)生率13.6%。其中超早期<7 h手術(shù)61例，發(fā)生再出血15例，8～24 h手術(shù)145例，發(fā)生再出血15例，24 h～3 d手術(shù)13例，發(fā)生再出血1例，3 d以上手術(shù)8例，無(wú)再出血。手術(shù)方式：92例行小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，圍手術(shù)期再出血13例（14.1%），54例行單純骨瓣開(kāi)顱清除顱內(nèi)血腫，再出血5例（9.2%），81例行骨瓣開(kāi)顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，再出血13例（16.0%）。31例患者男23例，女8例；年齡42～76歲，平均年齡（57.5±2.14）歲。

1.2再出血觀察 20例患者再出血發(fā)生于手術(shù)后3～12 h，7例發(fā)生于術(shù)后13～24 h，3例在術(shù)后24～72 h，1例超過(guò)術(shù)后72 h。31例再出血患者中，11例由意識(shí)清楚逐漸轉(zhuǎn)入昏迷，4例意識(shí)不清，16例始終處于昏迷狀態(tài)；患者均伴有不同程度的嘔吐、躁動(dòng)、嗆咳、癥狀性癲癇、肢體運(yùn)動(dòng)障礙，引流管引流物為新鮮血液，減壓窗壓力增高。頭顱CT掃描顯示：17例為顱內(nèi)術(shù)區(qū)的原血腫，7例為手術(shù)路徑上出血，4例為原血腫和手術(shù)路徑同時(shí)出血，3例為遠(yuǎn)隔部位再發(fā)出血。31例再出血患者中，11例見(jiàn)于血壓控制不佳或驟然升高，8例因情緒激動(dòng)，8例與麻醉復(fù)蘇過(guò)早有關(guān)，2例因大便干結(jié)、排便用力過(guò)猛，2例因氣管切開(kāi)術(shù)后發(fā)生。

1.3再出血治療 根據(jù)患者顱內(nèi)再出血的量，結(jié)合患者實(shí)際情況，尊重家屬意見(jiàn)決定治療方案。①原來(lái)實(shí)施小骨窗開(kāi)顱術(shù)者擴(kuò)大原骨窗，骨瓣開(kāi)顱術(shù)者行去骨瓣減壓術(shù)，并手術(shù)清除血腫，共21例；②引流血液量不多，癥狀較輕者給予保守治療，通過(guò)引流管，用一次性注射器將尿激酶注入顱內(nèi)，將血腫溶解后引流排出，以減輕顱內(nèi)壓迫癥狀，共7例。③家屬主動(dòng)放棄治療3例。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照高血壓腦出血ADL分級(jí)法[2]：I級(jí)：完全恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)；II級(jí)：部分恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)，日常生活可自理；Ⅲ級(jí)：可拄拐行走，日常生活需要家人照顧；Ⅳ級(jí)：不能行走，意識(shí)尚清楚；V級(jí)：為植物人。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（n）或率（%）表示，以P<0.05表示差異具有顯著性。

2結(jié)果

2.1再出血患者存活率分析 高血壓腦出血開(kāi)顱術(shù)再出血率13.66%（31/227），31例再出血患者存活率70.97%（22/31），再次手術(shù)后死亡19.35%（6/31），因家屬放棄死亡9.68%（3/31）。

2.2再出血患者ADL分級(jí)分析 31例再出血患者存活22例，ADL分級(jí)I級(jí)3例，II級(jí)8例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)3例，V級(jí)2例。

3討論

近年來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，高血壓腦出血的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。高血壓腦出血大多行開(kāi)顱術(shù)，術(shù)后再出血可加劇患者死亡及致殘[3]。因此應(yīng)正確分析再出血的原因，加強(qiáng)預(yù)防，正確處理術(shù)后再出血，以改善患者預(yù)后，提高患者生存質(zhì)量。

3.1掌握手術(shù)適應(yīng)癥 排除：①血壓>180/120 mmHg不能有效控制者。②合并其他出血性疾病和/或凝血功能障礙者。③CT示出血灶不規(guī)則，可能系多灶性出血，且出血尚未穩(wěn)定者。

3.2選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī) 超早期手術(shù)（<7 h）可解除血腫壓迫，改善腦部循環(huán)，預(yù)防腦組織水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

3.3加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療及護(hù)理 高血壓是引發(fā)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后再出血的主要原因，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，合理應(yīng)用降壓藥物，避免患者情緒波動(dòng)，把血壓控制在理想的范圍內(nèi)。另外患者長(zhǎng)期臥床腸蠕動(dòng)減慢加上飲食因素，患者往往出現(xiàn)便秘，此時(shí)排便時(shí)患者常因用力過(guò)猛血壓突然升高，導(dǎo)致再出血，本組有2例解大便時(shí)發(fā)生再出血，因此，要預(yù)防和及時(shí)解除大便不暢。

3.4再出血的處理 高血壓腦出血再出血多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)，尤其是12 h內(nèi)更常見(jiàn)，一旦明確診斷，即應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)再出血的量及患者的全身情況決定再手術(shù)清除血腫或保守治療，若>40 mL腦組織受壓明顯，中線結(jié)構(gòu)明顯移位時(shí)應(yīng)立即予再次手術(shù)，一般出血<40 mL時(shí)可予保守治療并嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可從引流管注人尿激酶溶解血腫[4]。

本研究中，再出血發(fā)生率13.66%（31/227），再出血患者存活率70.97%。和王福林[5]（2010）研究結(jié)果基本一致。綜上所述，加強(qiáng)術(shù)后觀察，主動(dòng)干預(yù)再出血的相關(guān)因素，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血，積極處理，可改善高血壓腦出血患者預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/肖慧