41例護理不良事件分析與對策

摘要：目的 降低護理不良事件的發生率，確保病員安全。方法 回顧性分析2013年1～12月全院上報的41例護理不良事件及原因。結果 護理不良事件占前80%的事件分別為墜床/跌倒9例（占22%）、給藥錯誤8例（占19%）、壓瘡6例（占15%）和輸液反應3例（占8%）。結論 加強重點人群、重點時段管理，培養護士風險意識，落實護理核心制度，將護理不良事件發生率降到最低。

關鍵詞：護理不良事件；分析；對策

1資料與方法

1.1一般資料 我院為二級甲等綜合醫院，開放床位700張，護理單元21個。護理人員354人，其中副主任護師7人，主管護師90人，護師146人，護士111人。

1.2方法 護理部設計表格，按跌倒/墜床、壓瘡、導管脫落、針刺傷、給藥錯誤等意外事件以及護理投訴等與患者安全相關的非正常的護理意外事件，進行分類統計，涉及相關護士的工作年齡、職稱、班次及事件發生時間經過。對全院2013年41例護理不良事件進行綜合分析。

2結果

見表1，表2。

3分析

3.1護理不良事件類別原因分析 表1顯示，護理不良事件占前80%的事件分別為：墜床/跌倒（22%）、給藥錯誤（19%）、壓瘡（15%）和輸液反應（8%）。因此下一步護理質量管理重點是對墜床/跌倒、給藥錯誤和壓瘡管理進行持續改進，降低不良事件發生率。

3.2不良事件相關護理人員分析

3.2.1護士年齡分析 表2顯示，護理不良事件發生時當班護理人員35歲以下護士占82%，其中18～30歲護士占66%，因而低年資護士是發生護理不良事件的主要高發人群。低年資護士特別是新入職護士因專業知識欠缺，臨床經驗不足，對環境、工作程序不熟悉，獨立工作能力較差是發生不良事件的主要原因[1]。由于護士人力不足，患者的生活護理由家屬代替，低年資護士缺乏對患者及家屬的安全教育，另外由于加床患者較多，工作強度大，年輕護士難免情緒波動，容易導致不良事件的發生。

3.2.2護士職稱分析 表2顯示，實習護士占7%，護士占67%，護師占22%。說明低職稱護士也是護理不良事件的高發人群。與臨床治療、護理、帶教等工作量大，護士的專業水平、操作技能、觀察和分析判斷問題的能力欠缺，以及個別護士責任心不強，缺乏安全意識有關。

3.3護理不良事件發生的時間分析 41例護理不良事件中發生在上午18例占44%、晚上11例占27%，因而上午治療護理較集中時間，也是每天最忙、工作時最大的時段；晚上當班護理人員較少，也是監督和控制的環節相對薄弱的時段，因此上午和晚上時段容易發生不良事件。

3.4管理方面原因分析

3.4.1安全意識欠缺 因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件占最高比例。

3.4.2不嚴格執行護理分級制度 沒有嚴格按照分級護理制度對患者觀察和巡視，沒有認真落實患者交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發生的不良后果無預見性。

3.4.3查對制度落實不到位 因不認真執行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，如進行治療時未嚴格做到\"三查八對\"，不查有效期，或核對患者方式不正確，導致用藥錯誤或者標本采集錯誤。

3.4.4護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，特別中30歲以下護理人員孩子均較小，家務和工作兩頭忙碌，身心常出表現出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫生和患者缺乏交流。

3.4.5護士長現場督導力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院評估是否準確，病情變化時是否及時評估，護士執行醫囑、治療時是否嚴格查對等，所以護士長應經常提醒，警鐘長鳴。

4對策

4.1管理方面

4.1.1加強對低年資護士安全意識培訓及緊急情況下應急預案的處理及理論與技能培訓，科室重點加強對本科疾病的常規培訓，制訂專科疾病護理常規，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。

4.1.2護士長加強\"五查房\"，把握科內重點之人（患者層面、護理人員層面）、重點時段（上午治療護理集中時段、夜間、節假日、工作繁忙時段等）、重點之事、重點之物（搶救藥品與器材、醫療設備、高危藥品等）等重點環節的管理，防范護理糾紛及不良事件的發生[2]。

4.1.3加強重點時間段患者的監管，上午治療護理集中時段及晚上護理人員較少時段的管理，防范不良事件的發生。

4.2護士方面

4.2.1做好護患溝通，加強對患者及家屬的健康教育，增加患者和家屬的依從性，擅自脫離醫護人員監管。

4.2.2護士長加強督導，嚴格執行責任制護理工作模式，優化護理排班模式，在患者增多時實行彈性排班，增加護理人力資源，減少隱患發生。

4.2.3認真執行各項護理規章制度，嚴格護理核心制度在工作中的落實，提高風險意識。做好患者入院評估，患者發生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施。

4.2.4護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。

參考文獻：

[1]楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志，2010，45（2）：130-132

[2]陳美芬.157例護理不良事件分析及對策[J].醫院管理論壇，2010.09（27）：26-28.

編輯/孫杰