新生兒動脈穿刺誘發手壞死的預防及處理

新生兒科患兒具有病種復雜、病情危重、變化迅速、傳播快等特點。為了對危重患兒病情更加深入的了解，為治療、診斷、搶救提供依據，往往需采集血氣及有創動脈血壓監測。 由于顳動脈穿刺易損傷顳神經，橈動脈、肱動脈具有皮下脂肪薄、易固定、便于單人護士在暖箱內操作等優點，故臨床多見[1]。

動脈反復穿刺、動脈置管或誤入動脈輸液往往會誘發動脈痙攣、栓塞、肢體缺血性損傷[2]、嚴重者出現手壞死等并發癥。一旦發生肢體缺血性損傷，動脈供血區皮膚蒼白或布滿紫色淤血花紋，與周圍皮膚分界清楚，甲床呈暗紫色，按摩難以恢復正常膚色，嚴重者手指末端水腫、組織液滲出、皮膚脫落、甚至指端炭疽樣干性壞死造成指端缺失臨床工作中出現類似案例均及時發現并積極治療，最后治愈出院。

1原因分析

1.1新生兒進行橈動脈穿刺之前，沒有進行Allen試驗。護士對Allen試驗概念、意義、重要性未引起足夠重視。或者，雖然做了Allen試驗，但是受患兒剛剛出生，末梢循環不良因素影響，判斷結果失誤。

1.2穿刺護士年資低，穿刺經驗不足，反復穿刺易造成血管內瘢痕增生，血管局部血腫形成。

1.3動脈穿刺成功后液體沖回血速度過快，或抽血速度過快，造成短時間內組織缺血，阻斷血流有關[3]。

1.4靜脈輸液前急于求成，沒有仔細鑒別動靜脈。

1.5患兒病情危重，循環不良，誤入動脈時沒有明顯搏動性回血，液體輸入順利。直至穿刺部位出現異常，才發現誤入動脈。

1.6感染、反復穿刺是誘發動脈痙攣、動脈栓塞的主要原因。動脈置管護理不當或留置時間過長，導致動脈血栓、動脈內皮細胞受損形成。

2預防措施

2.1新生兒進行橈動脈穿刺之前，需全部進行Allen試驗。明確Allen試驗概念，執行率達到100%。檢測尺動脈功能及橈、尺動脈側枝循環功能是否良好。由于新生兒沒有配合能力，加上末梢循環較差，肢體末端溫度低，會出現一定幾率的假陽性。護士不要懷疑實驗結果，試驗陽性者或可疑陽性者，不能在橈動脈進行穿刺或置管。

2.2護士在穿刺前反復評估多處采血部位，對橈動脈、肱動脈、腋動脈、顳動脈、足背動脈，做充分選擇。教導護士心態平和，不可急躁，以防貿然進針穿刺失敗造成不必要的血管損傷。

2.3加強護士責任心，強化理論、技能培訓。組織護士進行業務培訓，掌握動靜脈并行解剖特點，及動脈穿刺技巧，學會辨別動靜脈方法，減少誤入動脈輸液的可能性。例如，靜脈管表淺易見、壁薄，易壓扁、無博動、淡藍色，血液呈暗紅色。動脈呈紅色或正常皮膚顏色，管壁厚，易滑動、有博動，不易固定。血液呈鮮紅色[4]。輸液時，一旦發現搏動式回血或樹枝樣蒼白，切勿向血管內注入治療性藥物，應及時拔除。并按壓針眼5min。密切觀察穿刺部位皮膚顏色循環變化。

2.4嚴格執行消毒隔離制度。穿刺前加強患兒皮膚消毒及操作者手消毒，穿刺后穿刺處如果有敷貼卷邊、移位、針眼滲血滲液等及時更換貼膜。

2.5加強動脈通路規范化管理。動脈通路標識明確，從動脈留置針采集血液后及時將肝素冒內血液沖凈，沖管速度不宜過快。盡量使用動脈專用留置針，減少采血后肝素帽內血液殘留。并每天更換肝素帽。新生兒輸入肝素鹽水1ml /h，（1u/ml）保持液路通暢，肝素鹽水24h更換1次。有創動脈血液監測待患兒病情穩定時，即可停止該醫囑，避免時間超過3～5d。

2.6嚴格交接班，嚴密觀察穿刺部位及周圍皮膚有無異常，一旦發現皮膚發白或出現紫色花紋，應立即拔針，啟動應急預案，并上報護士長及科主任。

3應急預案

3.1用<50℃的兩個暖水袋對穿刺部位熱敷。熱敷時間<30min/次。護士隨時觀察皮膚情況，嚴防燙傷。第一個24h內用10%酚妥拉明鹽水濕熱敷，促進血管擴張。緩解血管平滑肌痙攣。20min/次，6次/d。

3.2第二個24h，停止酚妥拉明濕敷。給予暖水袋持續熱敷。直至癥狀完全緩解為止。其中1例，指端腫脹明顯，靜脈回流受阻，發生2～3d后指端開始脫皮、滲出，用無菌剪刀將死皮剪去，再用生理鹽水清潔內部再生組織，并待干。用濕潤性傷口敷料將整個指端密封，僅允許氧氣和水蒸氣的通透，隔離水分和各種微生物，阻礙外界微生物的侵入始終保持一定的濕度、酸堿度、促進細胞再生[5]。如果出現分泌物及時更換濕潤性傷口敷料。直至指端恢復正常。

3.3正確使用水膠體敷料。將使用時機、作用機理及正確方法告知護士，嚴格交接班，嚴格執行治療方案，加強上下級溝通，使治療方案正確、順利執行。

總之，無論何種動脈穿刺，如果操作不當，均會對患兒及家庭帶來一系列身心痛苦，甚至終身殘疾，引發醫療糾紛。規范護理操作流程管理，加強護士責任心，提高護士專業知識及技能水平是預防手壞死的關鍵。

參考文獻：

[1]何炎貞，甘麗萍，龐啟容，等.嬰幼兒橈動脈與股動脈穿刺采血的臨床觀察[J].當代護士，2011，3下旬刊（專科版）：117-118.

[2]蔣思遠，曹云.動脈置管致超低出生體重兒高血壓和雙側足趾壞疽1例[J].中國循證兒科雜志，2009，4（1）：73.

[3]袁瑞琴，熊小云，江珊.肱動脈與橈動脈穿刺置管在有創血壓監測中的應用效果比較[J].全科護理，2012，11（10）：3116-3117.

[4]殷磊.護理學基礎[M].北京：人民衛生出版社，2001：226.

[5]王微，朱瑩，刁宏宇.80 例水膠體敷料預防壓瘡的療效觀察[J].實用藥物與臨床，2012，15（8）：530-531.編輯/孫杰