筋膜擴張器在治療腎盞憩室結石中的應用

摘要：目的 探討應用鈥激光技術及筋膜擴張器治療腎盞憩室結石的有效性和安全性。方法 2010年6月～2014年4月，應用鈥激光技術碎石及筋膜擴張器處理憩室盞頸治療6例腎盞憩室結石。術中B超引導下直接穿刺腎盞憩室，采用Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡，鈥激光擊碎結石后取出，輸尿管鏡直視下經斑馬導絲置入筋膜擴張器擴張憩室盞頸，常規(guī)留置腎造瘺管及D-J管。結果 結果本組患者6例全部1次性完成手術，手術時間40～60min，平均50min。平均住院天數(shù)7d，術中平均出血量為200ml，術后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。穿刺通道1例經第10肋間，1例經第11肋間，4例經第12肋下，術后隨訪6例，時間12個月，無結石復發(fā)，憩室消失4例。結論 應用鈥激光技術碎石及筋膜擴張器處理憩室盞頸是微創(chuàng)、有效、安全的治療手段。

關鍵詞：筋膜擴張器；鈥激光碎石術；腎盞憩室結石

腎盞憩室在臨床比較少見，合并結石者更少，但由于其特殊的解剖原因，在腎盞憩室結石的外科治療上比較麻煩。自2010年起，我院針對腎盞憩室結石行鈥激光碎石后，經斑馬導絲置入筋膜擴張器擴張憩室盞頸，取得很好的療效，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組6例，男2例，女4例；年齡21～53歲，平均37歲。全部行B超、腹部平片、靜脈腎盂造影及腹部CT檢查，腎盞憩室位于腎上極2例，中極1例，下極3例，結石大小1.0cm～1.6cm，平均1.3cm，多發(fā)性結石1例，

1.2 方法 選用國產愛科凱能30W鈥激光機、Olympus輸尿管腎鏡、經皮腎鏡、筋膜擴張器F8～F18、WOLF 異物鉗、活檢鉗。直徑550～600μm光纖。截石位放置患側輸尿管導管；于俯臥位B超定位引導下直接穿刺腎盞憩室，建立通道后，應用直徑550～600μm光纖，將結石破碎，并將結石取出；經輸尿管導管推注稀釋美籃（或用稀釋碘伏替代），同時輸尿管鏡觀察憩室內噴美籃處，即為憩室盞頸處，置入斑馬導絲，輸尿管鏡直視下，經斑馬導絲依次置入F8、F10、F12、F14、F16至F22進行擴張，輸尿管鏡通過憩室頸部進入腎盂，經憩室頸部置入D-J管，并置入F20胃管行腎造瘺；術后常規(guī)停留尿管2～3d。術后4w拔除造瘺管，術后30～45d拔除D-J管。

2 結果

本組6例患者均全部成功碎石，碎石成功率100%，并行腎盞憩室頸擴張，術中出血量平均為200ml，平均住院時間7d。隨訪12個月，無輸尿管穿孔、黏膜撕脫、腎周感染、繼發(fā)血尿等并發(fā)癥。腰痛、血尿等癥狀消失，復查腹部平片及B超，未見結石殘留，4例患者憩室消失。

3討論

腎盞憩室是位于腎實質內的囊性病變，其囊壁被覆與腎盂相似的移行上皮，與腎盂腎盞之間有細管相通，腎盞憩室臨床發(fā)病比較少見，多由于憩室囊液引流不暢，而并發(fā)結石，由于其特殊的解剖原因，治療上較為棘手，而且憩室的開口大多狹小而且隱蔽，ESWL和逆行輸尿管鏡碎石都難以奏效，以往大都采用開放手術處理，現(xiàn)在隨著微創(chuàng)腔內技術的不斷進步和提高，已經可以采用微創(chuàng)經皮穿刺碎石的方法得到很好的治療。單純性腎盞憩室多無明顯的癥狀，在憩室較大或憩室并發(fā)結石的時候可以出現(xiàn)血尿、腰痛、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛等癥狀。腎盞憩室結石患者癥狀輕或者無明顯的泌尿系統(tǒng)感染，可以對癥治療，定期復查；但是如果出現(xiàn)明顯的腰痛、反復泌尿系統(tǒng)感染、肉眼血尿，或是憩室結石較大以及乳鈣，則需要外科治療。以往腎盞憩室結石多使用開放式手術，但隨著設備及技術的改進，現(xiàn)在多采用微創(chuàng)外科治療，主要包括經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡碎石術以及腹腔鏡手術等。

ESWL治療腎盞憩室結石，雖然是無創(chuàng)傷、并發(fā)癥少，治療方式簡單，但是僅僅一部分能擊碎結石，還不能保證結石碎片的排出，由于腎盞憩室的排出通道狹窄，ESWL治療后結石清除率較低，且并沒有處理憩室盞頸及囊腔，憩室沒有得到良好的引流，而使結石復發(fā)率高。逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光、電灼憩室囊腔治療腎盞憩室結石，主要用于處理腎上中盞憩室結石，由于腎盂腎下盞夾角的存在，使輸尿管軟鏡難以抵達部分腎盞憩室，有時很難插入狹窄的腎盞憩室頸部。腹腔鏡治療腎盞憩室結石，主要用于腎前部腎盞憩室結石或者由于憩室頸口狹窄以致內鏡無法通過頸口以及直徑較大的憩室結石，能切除憩室頂關閉憩室開口，憩室囊壁進行電灼，是部分病例的手術方式的補充。

由于腎盞憩室無收縮及分泌功能，且因憩室頸部狹窄致引流不暢，而容易并發(fā)結石以及感染，因而，對腎盞憩室結石的處理，需注重對憩室頸部及囊腔的處理。我們采取經斑馬導絲置入筋膜擴張器擴張憩室盞頸，并經憩室頸部置入D-J管，及置入F20胃管行腎造瘺；術后4w拔除造瘺管，可以很好的引流憩室，并利用造瘺管的無菌性炎性刺激作用，達到縮小憩室囊腔甚至閉塞囊腔的目的。

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編輯/許言