前列腺癌的治療

1 前列腺癌的流行病學(xué)和自然病史

發(fā)病美國(guó)第1位，死亡率僅次于肺癌。歐美占第2位常見(jiàn)男性惡性腫瘤。隨壽命延長(zhǎng)發(fā)病率升高，亞洲和北非發(fā)病率最低，前列腺腺癌通常生長(zhǎng)緩慢，惡性轉(zhuǎn)化率高但平均倍增時(shí)間和轉(zhuǎn)移比較慢，非典型腺瘤樣增生AAH可能是移行帶癌前期病變，前列腺上皮內(nèi)瘤PIN是外周帶的癌前期病變，潛伏癌與臨床進(jìn)行性癌有巨大區(qū)別。

1.1發(fā)病情況 前列腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75～79歲。在美國(guó)，大于70%的前列腺癌患者年齡都超過(guò)65歲，50歲以下男性很少見(jiàn)，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會(huì)呈指數(shù)增長(zhǎng)。年齡小于39歲的個(gè)體，患前列腺癌的可能性為0.005%，40～59歲年齡段增至2.2%（1/45），60～79歲年齡段增至13.7%（1/7）。

1.2危險(xiǎn)因素 尚未明確，但是其中一些已經(jīng)被確認(rèn)。最重要的因素之一是遺傳。如果一個(gè)直系親屬（兄弟或父親）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危險(xiǎn)性會(huì)增加1倍。兩個(gè)或兩個(gè)以上直系親屬患前列腺癌，相對(duì)危險(xiǎn)性會(huì)增至5～11倍。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)有前列腺癌陽(yáng)性家族史的患者比那些無(wú)家族史患者的確診年齡大約早6～7年。前列腺癌患病人群中一部分亞人群（大約9%）為\"真實(shí)遺傳性前列腺癌\"，指的是3個(gè)或3個(gè)以上親屬患病或至少2個(gè)為早期發(fā)病（55歲以前）。

1.3絕對(duì)危險(xiǎn)因素 年齡、種族、遺傳因素。

1.4相對(duì)危險(xiǎn)因素 ①食物脂肪：性激素、性活動(dòng)、輸精管結(jié)扎術(shù)；②鎘：身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）： 職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入；③肝硬變和病毒感染，維生素A、D、E；④性激素：前列腺是雄激素依賴性器宮，受到血清睪酮的控制。睪酮是維持正常前列腺上皮生長(zhǎng)的基本物質(zhì)，而且前列腺癌早期也是雄激素依賴的。雖然性激素在正常和前列腺癌中的重要生理作用很清楚，但是，其與前列腺危險(xiǎn)性的相關(guān)性仍不清楚；⑤性活動(dòng)：前列腺癌患者的性活動(dòng)高于對(duì)照組，青春期開(kāi)始比較早，初次性交經(jīng)歷較晚。離婚和喪偶者的前列腺癌死亡率高于有配偶者。有子女的比無(wú)子女的要高。首次遺精越早前列腺癌的危險(xiǎn)性越大。對(duì)女性感興趣的年齡越小患癌危險(xiǎn)性越大。30歲以前每周性交次數(shù)8次以上、手淫和失去性功能的年齡越大者，前列腺癌的危險(xiǎn)性也越大。

1.4.1輸精管結(jié)扎術(shù) 幾個(gè)研究表明輸精管結(jié)扎術(shù)可能增加了前列腺癌的危險(xiǎn)性，但是這些研究結(jié)果引起了爭(zhēng)論，John等進(jìn)行了前列腺癌患者與對(duì)照者的比較性研究表明輸精管結(jié)扎術(shù)與前列腺癌危險(xiǎn)性無(wú)相關(guān)性。若輸精管結(jié)扎術(shù)增加了前列腺癌的危險(xiǎn)性，這種危險(xiǎn)性也是很低的。

1.4.2肝硬變和病毒感染 肝硬變時(shí)雌激素代謝減少，乙烯雌酚升高。因乙烯雌酚可以治療前列腺癌，所以肝硬變時(shí)應(yīng)可降低前列腺癌的患病危險(xiǎn)性，但目前尚未得到證實(shí)。

1.4.3身體質(zhì)量指數(shù)（BMI） 美國(guó)癌學(xué)會(huì)發(fā)現(xiàn)超重的男性發(fā)生前列腺癌的機(jī)會(huì)比理想體重增加不足10%者的危險(xiǎn)性增加30%。

1.4.4職業(yè)和經(jīng)濟(jì)收入 我國(guó)前列腺癌調(diào)查對(duì)經(jīng)濟(jì)收入、文化程度、民族和對(duì)照組進(jìn)行比較，未發(fā)現(xiàn)有顯著差異。有統(tǒng)計(jì)農(nóng)民發(fā)生前列腺癌的機(jī)會(huì)多，原因不明。

1.4.5鎘 鎘是通過(guò)與前列腺內(nèi)高含量的鋅相互作用來(lái)增加前列腺癌的危險(xiǎn)性。

1.4.6維生素A 在低危險(xiǎn)地區(qū)，維生素A的主要來(lái)源于蔬菜，但是在高危地區(qū)，維生素的主要來(lái)源于動(dòng)物脂肪。因而，維生素A攝入與前列腺癌危險(xiǎn)性的相關(guān)性可能實(shí)際上反應(yīng)了高動(dòng)物脂肪攝入與高危險(xiǎn)性的相關(guān)性。

1.4.7維生素D 實(shí)驗(yàn)室研究中，維生素D可引起前列腺癌細(xì)胞的分化，以及引起前列腺癌細(xì)胞生長(zhǎng)的速度降低。

1.4.8維生素E 與維生素A相反，可以防止前列腺癌。

外源性因素會(huì)影響從所謂的潛伏型前列腺癌到臨床型前列腺癌的進(jìn)程。這些因素的確認(rèn)仍然在討論中，但高動(dòng)物脂肪飲食是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。其他危險(xiǎn)因素包括維生素E、硒、木脂素類(lèi)、異黃酮的低攝人。陽(yáng)光暴露與前列腺癌發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，陽(yáng)光可增加維生素D的水平，可能是前列腺癌的保護(hù)因子。在前列腺癌低發(fā)的亞洲地區(qū)，綠茶的飲用量相對(duì)較高，綠茶可能為前列腺癌的預(yù)防因子。

遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險(xiǎn)因素，而外源性因素對(duì)這種危險(xiǎn)可能有重要的影響。現(xiàn)在關(guān)鍵問(wèn)題是尚無(wú)足夠的證據(jù)建議生活方式的改變（降低動(dòng)物脂肪攝入及增加水果、谷類(lèi)、蔬菜、紅酒的攝入量）會(huì)降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。有一些研究支持這些說(shuō)法，這些信息可以提供給那些來(lái)詢問(wèn)飲食影響的前列腺癌患者男性家屬。遺傳是前列腺癌發(fā)展成臨床型的重要危險(xiǎn)因素，而外源性因素對(duì)這種危險(xiǎn)可能有重要的影響。

前列腺癌98%為腺癌，常從前列腺萎縮的外周部分發(fā)生，大多數(shù)為多病灶。本病的轉(zhuǎn)移途徑有3點(diǎn)：①向附近組織或鄰近器官浸潤(rùn)，首先侵及兩側(cè)葉，穿破被膜，至輸精管壺腹、精囊、膀骯頸和后尿道；②淋巴轉(zhuǎn)移可至骸內(nèi)外腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)等；③血行轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)為骨貧、脊椎、股骨。劇烈疼痛.，可發(fā)生病理性骨折。也可轉(zhuǎn)移至肝、肺、胸膜、腎上腺、腦等內(nèi)臟器官。

前列腺癌的確切病因至今尚未明確，可能與基因的改變相關(guān)。如雄激素受體相關(guān)基因的改變會(huì)導(dǎo)致前列腺癌的患病風(fēng)險(xiǎn)增高；具有BRCA1基因的男性患前列腺癌的危險(xiǎn)性是無(wú)BRCA1基因男性的3倍；而P53基因的異常與高級(jí)別、高侵襲性的前列腺癌密切相關(guān)。基因的改變也可能與飲食等環(huán)境因素相關(guān)。基因改變?cè)蕉啵记傲邢侔┑奈ｋU(xiǎn)越大。在少數(shù)情況下，前列腺癌可能具有遺傳性。因?yàn)榍傲邢侔┌l(fā)病特點(diǎn)的特殊性，治療也有特殊地方，前列腺癌的雄激素依賴性生長(zhǎng)發(fā)展到非依賴生長(zhǎng)，疾病進(jìn)展緩慢\"可帶瘤生存而不因此病導(dǎo)致生命喪失，因?yàn)榍傲邢侔┌l(fā)病特點(diǎn)的特殊性，治療也有特殊地方，前列腺癌的雄激素依賴性生長(zhǎng)發(fā)展到非依賴生長(zhǎng)，疾病進(jìn)展緩慢\"可帶瘤生存而不因此病導(dǎo)致生命喪失。

2 前列腺癌的診斷

早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生類(lèi)似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等。

臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過(guò)前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢可以獲得組織病理學(xué)診斷。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再確定是否進(jìn)行前列腺活檢。直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。

直腸指檢（digital rectal examination，DRE） 大多數(shù)前列腺癌起源于前列腺的外周帶，DRE對(duì)前列腺癌的早期診斷和分期都有重要價(jià)值。考慮到DRE可能影響PSA值，應(yīng)在PSA抽血后進(jìn)行DRE。①晚期前列腺癌的主要表現(xiàn)為下尿路梗阻癥狀，或伴血尿及尿潴留。最突出的癥狀是疼痛，有骨轉(zhuǎn)移時(shí)，骨盆區(qū)或腰骶部劇痛。體征主要表現(xiàn)為前列腺局部有硬結(jié)、腫塊，其質(zhì)地堅(jiān)硬，失去正常彈性感而固定，腺體周?chē)沧儯辰绮磺澹虎赬線可見(jiàn)骨骼呈成骨性變化，骨質(zhì)陰影密度增加，骨小梁消失；③膀胱造影顯示前列腺腫大，尿道口破壞或邊緣不整齊；④前列腺造影顯示腺體破壞，腺管阻塞，形狀不規(guī)則增大等；⑤膀胱鏡檢查可以明確癌腫是否侵入尿道或膀胱；⑥前列腺液癌細(xì)胞檢查可獲得陽(yáng)性結(jié)果；⑦活體組織檢查可獲得陽(yáng)性結(jié)果；⑧血清酸性磷酸酶、骨髓酸性磷酸酶及血清堿性磷酸酶測(cè)定，在骨轉(zhuǎn)移時(shí)可升高。

PSA檢測(cè)應(yīng)在前列腺按摩后1w，直腸指檢、膀胱鏡檢查、導(dǎo)尿等操作48h后，射精24h后，前列腺穿刺1個(gè)月后進(jìn)行。PSA檢測(cè)時(shí)應(yīng)無(wú)急性前列腺炎、尿潴留等疾病。

臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過(guò)前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢可以獲得組織病理學(xué)診斷。然而，最初可疑前列腺癌通常由前列腺直腸指檢或血清前列腺特異性抗原（PSA）檢查后再確定是否進(jìn)行前列腺活檢。直腸指檢聯(lián)合PSA檢查是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。

PSA檢查時(shí)機(jī)：美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)（AUA）和美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）建議50歲以上男性每年應(yīng)接受例行DRE、PSA檢查。對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開(kāi)始進(jìn)行1次/年的檢查。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)專(zhuān)家共識(shí)，推行美國(guó)建議。

國(guó)內(nèi)經(jīng)專(zhuān)家討論達(dá)成共識(shí)，對(duì)50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA和DRE檢查，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開(kāi)始定期檢查、隨訪。對(duì)DRE異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常等的男性應(yīng)進(jìn)行PSA檢查。

編輯/哈濤