1例支氣管肺發育不良合并肺炎患兒的護理

摘要：總結了1例支氣管肺發育不良合并肺炎患兒的護理。護理要點包括：及時糾正缺氧癥狀，加強氣道管理，合理喂養，注重發展性照顧，重視患兒家長心理護理及出院指導等。經21d積極救治及有針對性的護理，患兒好轉出院。

關鍵詞：支氣管肺發育不良；振動排痰；護理

支氣管肺發育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）又稱新生兒慢性肺病，以肺泡和肺微血管發育不良為主要特征，其臨床癥狀和體征隨疾病的嚴重性而明顯不同，易致反復呼吸道感染、肺炎等，病毒是其主要致病原。據國外資料，重度BPD死亡率為25%，第一年死亡率較高，約為10%。它是嬰兒期慢性呼吸系統疾病的主要病因，嚴重影響早產兒的存活率及生活質量[1]。因此，加強氣道管理、促進生長發育等一些綜合護理措施顯得尤為重要。我科于2013年12月收治了1例支氣管肺發育不良合并急性支氣管肺炎的患兒，經積極救治及采取有針對性的護理，住院21d后病情好轉出院，現將護理體會報告如下：

1臨床資料

蘇妹妹，女，3月+；曾因出生時胎齡30+4w，體重950g，以\"早產兒，超低出生體重兒，新生兒呼吸窘迫綜合癥，支氣管肺發育不良\"于2013年9月在我科住院，經呼吸機輔助通氣32d，表面活性物質應用，抗感染，營養支持等治療后好轉出院。此次因\"咳嗽1w伴氣促、青紫\"再次入院。入院后查體T：37℃，HR：130次/min，R：65次/min，SpO2：82%，精神欠佳，呼吸急促，伴口吐白沫，鼻塞、流涕，有陣發性連聲咳，兩肺聞及細濕羅音，胸片示兩肺見多發條索及斑片狀模糊影；胸部CT報告提示氣管中下段管腔狹窄，雙側肺炎，診斷\"支氣管肺發育不良合并急性支氣管肺炎\"。入院后置單間病房，做好各項院感的防控措施，予心電監護，空氧混合鼻導管吸氧，抗感染、糖皮質激素治療，霧化吸入，小型電按摩器振動排痰，經口管飼喂養，合理營養支持。入院14d患兒陣發性連聲咳有緩解，R：46次/min，SpO2：93%，空氧混合鼻導管吸氧，FiO2：21%，氧流量：0.5L/min。19d經口喂養無嗆咳，設定奶量完成，無吐，停用氧氣SpO2維持在90%左右，聽診可聞及少許痰鳴音，復查胸片示雙上肺炎，與入院時攝片相比較，炎癥大部分吸收。21d好轉出院，出院后繼續遵醫囑服藥。

2護理

2.1及時糾正缺氧癥狀 患兒病情危重，入院時R：65次/min，陣發性咳嗽劇烈，有鼻塞、流涕及口吐白沫。咳嗽及哭鬧時SpO2降至70%左右，立即給予空氧混合鼻導管吸氧，FiO2：40%，氧流量：1L/min，待患兒安靜后，青紫緩解，SpO2能維持在85%～92%；每日根據血氣分析結果逐步下調吸入氧濃度至21%，氧流量：0.5L/min。使用空氣壓縮式霧化機為患兒行霧化吸入，其SpO2僅維持在75%～82%，而后遵醫囑予氧氣霧化吸入，氧流量為5～8 L/min，吸入10 min/次[2]，3次/d。使患兒在霧化的同時能吸入部分的氧氣以改善缺氧癥狀，SpO2能維持在85%～93%。進行靜脈穿刺、吸痰等有創操作前，給予非營養性吸吮、擁抱觸摸等安慰措施，保證患兒安靜休息，以減少耗氧量。必要時，在操作前提高10%氧濃度，待SpO2恢復至88%～93%，再調回原來的氧濃度。有證據顯示，氧氣是很好的肺血管擴張劑，保持PaO2﹥55mmHg可減輕有慢性低氧血癥的患兒的呼吸道癥狀，促進其生長發育[3]。該患兒的多次血氣分析顯示，PaO2﹥55mmHg。

2.2保持呼吸道通暢，加強氣道管理 合理的霧化、正確的體位引流和恰當的吸痰是保持呼吸道通暢的重要環節[4]。患兒痰多、陣發性咳嗽頻繁，因此，呼吸道管理至關重要。住院期間給予抬高床頭20°～30°，在喂奶前30min進行胸部物理治療，使用氨溴索進行氧氣霧化吸入，10min/次，然后用復蘇囊面罩進行叩背排痰，但患兒較為煩躁，有哭鬧。此后我們改進了排痰的方式[5]，使用小型電動按摩器進行振動排痰，它能產生空氣的振動，并傳送一種能量，波及到肺內，以松弛附著在支氣管壁的痰液，使其能沿著氣道壁自然流出[6]。而且其外形小巧，與幼兒背部能更好的貼合；工作能量較小，患兒更能耐受，相應產生的物理損傷也較少；頻率較高，除通過震動松解痰液外還能產生熱效應；頻段多，能根據患兒治療時的耐受程度及效果進行調整。在征得家長同意后，將患兒側臥，用小型電動按摩器調至低檔2600轉/min，在患兒背部放一塊大小合適的治療巾，將電動按摩器貼于治療巾上，通過輕柔的振動力量，松弛肺內的痰液，促進痰液的排出。操作時遵循由外向內，由周圍向肺門方向移動的原則，每一側肺理療時間為5min，保持側臥位休息5min，再進行另一側的振動排痰。最后由兩人配合進行吸痰，嚴格無菌操作，動作輕快，吸痰壓力小于100mmHg，吸痰時間小于15s。霧化吸入和電動按摩器振動排痰每日進行3次，按需吸痰。在護理過程中，患兒能接受此種胸部理療方式，往往霧化后有哭鬧，在使用電動按摩器按摩后能安靜甚至入睡，SpO2也能升至90%以上。通過上述護理措施，患兒由入院時吸出Ⅱ°痰液2～3ml/次，逐步減少至Ⅰ°痰液0.5ml/次。

2.3合理喂養 由于BPD患兒易出現生長遲緩，影響肺的生長發育及損傷的修復，故與同齡兒相比，BPD患兒有更高的能量需求，需補足熱卡，且患兒頻繁咳嗽、哭吵，容易增加耗能。入院后，給予經口管飼喂養，將早產兒奶30ml采用自然重力滴注法輸入， 1次/2h，每次喂奶前回抽胃管，了解胃潴留情況，觀察有無青紫、腹脹，不足的熱卡及營養素由靜脈內補給。記錄24h出入量，每2d稱一次體重，及時調整營養方案。在患兒喂養尚未耐受時、實施侵入性操作前、哭鬧時均進行非營養性吸吮，它可促進吸吮-吞咽一呼吸的協調能力，安撫嬰兒，減輕疼痛，減少哭泣，降低氧耗。隨著病情好轉，逐步讓患兒嘗試經口喂養，選用小孔奶嘴，喂奶后抬高床頭20°～30°，患兒取右側臥位，觀察有無嗆咳、青紫、呼吸困難等癥狀，防止窒息。患兒入院體重為3450g，出院時能每3h經口完成75ml奶，無嗆咳，無吐，體重3700g。

2.4發展性照顧 有研究顯示積極進行早期干預的危重新生兒，其智力及精神運動發展水平有明顯提高，在軀體、心理及社會適應能力等方面能健康發展，提高其生命質量，對提高人口素質具有不可估量的作用[7]。該患兒是早產兒，我們注重對她的發展性照顧，由于頻繁咳嗽，患兒的睡眠時間短，易醒，在護理過程中，我們將各項操作集中進行，以避免對其頻繁刺激；進行穿刺時盡量使用鵝頸燈，避免光線直射患兒的眼睛；及時處理各種儀器報警，夜間將監護儀的報警音量調低；在病情許可的情況下，每2h改變患兒的體位，營造良好的睡眠環境。患兒清醒時，用MP4播放輕柔音樂，在床邊掛色彩鮮艷的發聲玩具，以對其進行視覺、聽覺的訓練。疾病轉歸期，每次沐浴前，給予撫觸，并將這一技術傳授給家長，告知撫觸可以提高其生長和智力發育，減少后遺癥。鼓勵家長參與床邊護理，在嚴格消毒隔離的基礎上，每天下午安排親子交流時間，通過擁抱、撫摸、聊天等方式增加親子感情。

2.5加強家屬的心理護理和健康指導 患兒近似痙攣性的咳嗽給家長帶來了恐懼、緊張、焦慮等情緒，同時，由于長期住院，又給家長增添了心理和經濟負擔。針對這些因素，疾病初期，為家長講解BPD及肺炎的相關知識，引導其訴說內心感受，減輕心理壓力；開放2次/w探視系統；在疾病恢復期每天安排親子交流時間，指導家長盡量避免患兒哭吵，在有人陪伴的情況下，可為患兒采取側臥位、俯臥位，以減輕呼吸困難；教會家長正確的喂奶姿勢及喂藥方法，用模擬人訓練撫觸手法等。通過上述措施，家長很快消除了焦慮情緒，能積極配合治療，并且還能勸導、安慰其他患兒的家屬配合治療、護理。

3結論

肺部感染是嬰幼兒常見的疾病，由于小兒呼吸系統的結構特殊，所以除常規的氧療、改善通氣、抗感染外，輔助排痰顯的尤為重要。尤其在該例支氣管肺發育不良合并肺部感染的患兒中，有效的排痰能明顯改善其氧合及臨床癥狀。結合幼兒身體結構特點及常規振動排痰儀器，我們選用小型電動按摩器進行肺部理療排痰，取得了良好的臨床效果。根據治療經驗，我們認為該類型按摩器用于嬰幼兒治療的優點在于：外形小巧，與幼兒背部能更好的貼合；工作能量較小，患兒更能耐受，相應物理損傷也較少；頻率較高，除通過震動松解痰液外還能產生熱效應；頻段多，能根據患兒治療時的耐受程度及效果適時調整。總之，通過該病例的復習，使我們更深刻的認識到怯痰治療在肺部感染綜合治療中的重要性，而適合小兒使用的物理設備能有效促進痰液松解外排，值得進一步推廣。

參考文獻：

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編輯/孫杰