高血壓腦出血手術方式選擇探討

摘要：目的 探討高血壓腦出血患者適宜的外科手術方式。方法 分析我院腦外科手術治療的183例高血壓腦出血患者的臨床資料，其中84例采取大骨瓣開顱血腫清除術，22例采取小骨窗顯微手術，77例采取鉆孔血腫抽吸引流術。觀察不同手術方式的成功率、以及術后意識分級情況。結果 三種手術方式治療高血壓腦出血成功率比較差異無統計學意義；小骨窗顯微手術組術后意識Ⅰ～Ⅱ級（77.27%）明顯高于大骨瓣組和鉆孔組。結論 三種高血壓腦出血手術方式都具有較好的治療效果，臨床應根據患者時間情況選擇合適的手術方式。

關鍵詞：高血壓腦出血；外科手術；成功率

高血壓腦出血是臨床常見病，具有發病率高、死亡率高、致殘率高的特點[1]。高血壓腦出血可采取內科保守治療，但如果顱內出血較多，有神經壓迫癥狀，則必須采取外科手術治療，清創血腫，改善顱內壓迫癥狀。外科治療高血壓腦出血的手術方法較多，常用的有大骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗顯微術和鉆孔血腫抽吸引流術等。三種手術方式均有較好的治療效果，但也各有利弊，臨床應靈活掌握手術適應證[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2011年1月～2014年2月，本院腦外科收治的183例高血壓腦出血患者。所有患者均有高血壓病史，術前意識分級符合高血壓腦出血診斷[3]，頭顱CT提示基底節出血，其中部分患者出血破入腦室及腦皮質下；血腫量40～60ml，平均（47.8±5.01）ml；中線結構移位在10mm上下，術前一側瞳孔或雙側瞳孔散大。183例患者中男112例，女71例。

1.2方法

1.2.1大骨瓣開顱血腫清除術 全麻顯效后，翻開基底節區出血患者肌骨瓣，切開硬腦膜，顯露島葉，術中視顱內壓力大小選擇不同部位切開島葉皮質或約2cm，充分顯露血腫；直視下將血腫清除，局部止血后縫合硬腦膜，復位固定肌骨瓣，硬膜外放置負壓引流管，分層縫合頭皮。血腫破入側腦室者術中徹底清除血腫，反復沖洗。

1.2.2小骨窗顯微手術 在頭顱CT掃描定位下，選取血腫最大、最表淺處取一長約3～4cm的直切口，撐開頭皮后用開直徑2.5cm的小骨窗，翻開硬腦膜并固定，用腦針穿刺確認血腫位置及深度，顯微鏡下電凝切開2cm左右皮層，牽開皮質，清除血腫并適當止血。術中注意避開重要的功能區，術后縫合硬腦膜時不放置引流管，復位固定小骨瓣，逐層縫合顳肌、筋膜、頭皮關顱。

1.2.3鉆孔血腫抽吸引流術 鉆孔術在局部麻醉下即可完成。通過CT掃描定位頭顱血腫，在血腫最大、距離頭皮最近且無大血管經過的部位做好標記，確定穿刺方向及深度。局部麻醉顯效后，鉆孔器鉆開顱骨，切開硬腦膜，向預定標記靶點緩緩刺入帶針芯的14號硅膠引流管，達預定深度后拔出針芯，妥善固定引流管，引流血腫內可抽吸積血。隨后注入尿激酶10000u溶解未清除血腫，夾管1h后放開引流管繼續引流，尿激酶注入1次/d，直至血腫<5ml后拔管。

1.3數據處理 手術成功率、術后意識分級等計數資料用[n（%）]表示，采用SPSS15.0軟件進行χ2檢驗，以P<0.05表示比較差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同手術方式成功率比較 三種手術成功率、死亡率比較差異無統計學意義；大骨瓣開顱血腫清除術組術后腦梗死發生率明顯高于其它兩組，見表1。

2.2不同手術方式術后意識狀況分級比較 大骨瓣開顱血腫清除術組、鉆孔血腫抽吸引流術組術后意識Ⅰ～Ⅱ級率明顯低于小骨窗顯微術，且兩組間比較差異無統計學意義，見表2。

3 討論

外科手術是目前臨床治療高血壓腦出血的重要方式。有研究數據顯示，高血壓腦出血的外科手術療效明顯優于內科保守治療，但手術后患者可出現持續嚴重消化道出血、嚴重肺部感染，鉆孔血腫抽吸引流術后可出現顱內積氣、再次大出血或血腫吸收不完全引起顱內高壓，這些因素都可導致手術后患者死亡[4]。

大骨瓣開顱血腫清除術是臨床常用的治療高血壓腦出血手術方法，開顱后在直視下手術，術中血腫清除及止血都非常徹底，減壓充分，該方法成功率高，且該術式對手術設備要求低，因此臨床開展較多。不足之處是手術創傷大，術后腦梗死發生率高。因此術中應在判斷腦組織塌陷程度、評估腦壓后正確處理骨瓣。

小骨窗顯微手術是一種微創技術，是微創術應用于神經外科的結果。小骨窗顯微手術融合大骨瓣開顱血腫清除術和血腫抽吸引流術的優點，采用小骨窗，微創下直視清除血腫，入路簡捷，骨窗小，切口小，術中組織損傷小，腦暴露少，對腦組織牽拉輕，患者神經功能恢復快。本研究中，小骨窗顯微手術組術后意識Ⅰ～Ⅱ級達77.27%。但潘偉明[5]指出，該術式對手術器械及術者顯微手術基本功和手術經驗要求較高，加上費用昂貴，因而有一定的局限性。

鉆孔血腫抽吸引流術法在臨床應用較廣，該方法可在局麻下進行，操作相對簡便，手術所致的損傷較小，對高齡、無法耐受麻醉的高血壓腦出血患者可選擇該術式治療。其缺點是血腫一次清除不完全，術后必須分次向血腫腔注入尿激酶[6]，恢復時間相對較長。

參考文獻：

[1]丁根華，賴小軍.高血壓腦出血手術方式選擇探討[J].中國社區醫師（醫學專業），2012，14（21）：78-78.

[2]Mitchell P， Gregson BA，Vindlacheruvu RR， et al. Surgical options in ICH including decompressive craniectomy[J].J Neurol Sci，2007，261（1-2）：89-98.

[3]林建濱.高血壓腦出血手術方式選擇的分析[J].中國醫藥指南，2013，11：614-615.

[4]郭銘，羅小林，朱飚，等.微侵襲手術方式的選擇在高血壓腦出血治療中的價值[J].現代診斷與治療，2012，23（05）：398-400.

[5]潘偉明，毛波.高血壓基底節區腦出血的手術治療方法和效果對照研究[J].中國現代醫生，2013，51（15）：30-31.

[6]徐廷偉，周毅，秦永芳，等.高血壓合并腦出血的臨床診治分析[J].中華神經醫學雜志，2014，13（02）：195-196.

編輯/哈濤