剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠231例臨床分析

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷和治療。方法 對231例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 231例患者中122例采用子宮動脈栓塞后行宮腔鏡下清宮術(shù)，34例行MTX注藥后宮腔鏡下清宮。75例直接行宮腔鏡清宮術(shù)，所有病例中，因大出血或清宮術(shù)中大出血或藥流清宮術(shù)后大出血30例，總治愈226例，其中5例因大出血切除子宮。結(jié)論 介入子宮動脈栓塞治療、宮腔鏡清宮、MTX化療等都是CSP行之有效的治療措施，臨床上應(yīng)對CSP患者采用有效適合的綜合治療。

關(guān)鍵詞：

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕上，屬于異位妊娠的一種，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來發(fā)病呈上升趨勢。CSP可導(dǎo)致大出血休克、胎盤植入、子宮破裂甚至孕婦死亡等嚴(yán)重后果，因此及時正確地診斷和處理是關(guān)鍵。本研究總結(jié)分析了中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院和湖南省婦幼保健院231例子宮瘢痕妊娠患者臨床資料，并分析其臨床表現(xiàn)，探討診治經(jīng)驗。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2010年3月～2013年11月中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院和湖南省婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者共231例。患者年齡18～44歲，平均年齡32歲，孕次1～9次，平均4次。剖宮產(chǎn)次數(shù)1次174例，2次54例，3次3例。本次妊娠距最近一次剖宮產(chǎn)年限6個月～20年，平均5年。

1.2臨床表現(xiàn) 231例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間29d～4月，平均54d，其4例患者帶環(huán)妊娠。231例患者中，停經(jīng)后少量或不規(guī)則陰道流血（少于等于月經(jīng)量）114例，陰道流血時間6h～2月不等，平均10d。人流清宮或藥流后清宮術(shù)中大出血36例。46例患者訴伴有腹痛癥狀，多為下腹隱痛不適。所有患者入院時均行婦科檢查，子宮大小基本與停經(jīng)月份相符。

1.3輔助檢查 所有患者入院時均測定血HCG值和陰道B超檢查。血HCG值在0～239277miu/ml，平均29871miu/ml。陰道B超檢查，直接確診為典型子宮瘢痕妊娠89例，48例患者因診斷不明，行宮腔鏡探查確診。

1.4方法 根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、入院時HCG值、B超檢查結(jié)果、患者本人意愿及社會經(jīng)濟(jì)能力，共分為四組。子宮動脈栓塞（介入組）后宮腔鏡清宮組122例。MTX化療后宮腔鏡清宮組34例。宮腔鏡清宮組75例。子宮切除組5例。

2結(jié)果

231例患者中，226例經(jīng)不同方法治療后病灶縮小或消失，HCG進(jìn)行性下降。所有患者至門診隨訪至B超監(jiān)測包塊消失，月經(jīng)恢復(fù)，HCG正常且無異常陰道流血。隨訪術(shù)后少量陰道流血7d～1月不等，平均14d。5例切除子宮。其中1例為急診患者失血性休克急診子宮切除。1例為藥流清宮后大出血，患者因經(jīng)濟(jì)問題拒絕介入治療，強(qiáng)烈要求切除子宮。3例為MTX化療后大出血急診切除，其中1例因為大出血風(fēng)濕性心臟病不能介入手術(shù)，予MTX化療后大出血；1例因診斷不明宮腔鏡探查確診為子宮瘢痕妊娠，患者拒絕介入治療，MTX化療7d后大出血；1例為MTX化療后大出血，患者強(qiáng)烈要求切除子宮。

3 討論

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]，自1878年Larsen和Solomon首次報道以來[2]，逐漸增多的文獻(xiàn)研究對此病進(jìn)行深入研究，人們對此疾病的認(rèn)識和處理方法也不斷加深和改進(jìn)。但是CSP的發(fā)病機(jī)理至今仍未闡明。多認(rèn)為與剖宮產(chǎn)、刮宮等手術(shù)或子宮腺肌病導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷后局部形成微小損傷或裂隙有關(guān)[3]，故其發(fā)病機(jī)制仍需待進(jìn)一步研究。但是提倡避孕和促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率仍是必要的。

治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，文獻(xiàn)報道的治療方法主要有介入治療后清宮、MTX化療或化療后清宮、宮腔鏡下清宮、腹腔鏡下病灶清除術(shù)等。隨著對該病認(rèn)識的深入，目前已普遍認(rèn)為，CSP直接行清宮術(shù)很危險，治療方式的選擇需根據(jù)患者的病情，醫(yī)院的綜合實力和患者社會經(jīng)濟(jì)情況綜合選擇。我院的治療經(jīng)驗，B超提示典型的子宮瘢痕妊娠、有活動性出血、HCG值>5000miu/ml，患者社會經(jīng)濟(jì)能力好，無介入治療禁忌癥可選擇介入治療后清宮。介入治療后宮腔鏡下清宮的時間1～13d不等，平均5d。所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重介入并發(fā)癥，術(shù)后清宮未出現(xiàn)難以控制的大出血，住院時間較單純MTX組明顯縮短。但是因介入治療的有創(chuàng)性，有手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，且其潛在可能存在對卵巢血供及遠(yuǎn)期生育方面的不利影響，對于無癥狀，或潛在大出血風(fēng)險不高的病例，介入作為首選治療需要慎重[4]。患者知情同意后也可選擇MTX化療后清宮，檢測HCG值水平，至HCG值較低<500miu/ml后行宮腔鏡下清宮，但單一的MTX化療也存在危險，HCG下降緩慢，住院周期長，有化療相關(guān)副作用，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，且等待HCG下降期間仍有發(fā)生難以控制大出血風(fēng)險，故需嚴(yán)格權(quán)衡利弊[5]。若陰道流血時間長，或外院已行相關(guān)治療的患者，入院時HCG值低<500miu/ml，結(jié)合B超包塊血流情況等，考慮行宮腔鏡下清宮[6]。清宮術(shù)可以清出妊娠組織，終止異常陰道流血，促進(jìn)HCG下降及月經(jīng)恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Silver RM.Delivery after previous cesarean：long-term maternal outcomes[J].Semin Perinatol ，2010，34：258-266.

[2]Larsen JV，Solomon MH.Pregnancy in auterine scar sacculus-an unusual cause of postabortal haemorrhage.A case report[J].S AfrMed J，1978，53：142-143.

[3]Rosen T.Placenta accreta and cesarean scar pregnancy：overlooked cost of the rising cesarean section rate[J].Clin Perinatol，2008，35：519-529.

[4]Zhang YL，Huang LL.Uterine artery embolization compared with methotrexate for the management of pregnancy implanted with in a cesarean scar[J].Am J Obstet Gynecol，2009，201：152.e1-3.

[5]Lian F，Wang Y，Chen W，et al.Uterine artery embolization combined with local methotrexate and systemic methotrexate for treatment of cesarean scar pregnancy with different ultrasonographic pattern[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2012，35：286-291.

[6]Graesslin O，Dedecker FJ，Quereux C，et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar[J].Obstet Gynecol，2005，105：869-871.

編輯/王海靜