QT間期離散度與擴張性心肌病室性心律失常的相關性

【摘要】目的 探討QT間期離散度與擴張型心肌病患者室性心律失常發生的相關性，為此類患者的死亡風險提供參考。 方法選擇2004年3月至2013年12月昆明市第二人民醫院收治的201例擴張型心肌病患者，根據QT間期離散度，將入選患者分為QTd≥60ms組和QTd<60ms組，詳細采集病史、檢驗及輔助檢查結果，對入選患者進行為期一年的隨訪，采用單因素Cox比例危險模型分析患者的基線特征因素并判斷QTd和擴張型心肌病患者早期病死率的相關性。 結果 QTd≥60ms組早期病死率明顯高于QTd<60ms組，QTd≥60ms組入院時心率、肌酐水平、谷丙轉氨酶水平、N末端腦鈉肽前體、左室短軸縮短率、左室射血分數與QTd<60ms組比較差異有統計學意義（P均<0.05），校正其他混淆因素，多因素Cox比例風險模型分析顯示：QTd≥60ms、左室射血分數<35％、N末端腦鈉肽前體、入院時心率、年齡擴張型心肌病患者室性心律失常及早期死亡的獨立預測因子。 結論 QT間期離散度與擴張型心肌病患者室性心律失常發生及早期死亡率存在相關性。

【關鍵詞】擴張型心肌病；QT間期離散度；室性心律失常；死亡率

【中圖分類號】R-0【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0377-02

擴張型心肌病以左右心室或雙心室腔擴大為特征，伴有收縮功能障礙、心衰，預后差，5年生存率不足50%，心律失常甚至猝死，是影響DCM預后的重要因素，所有能早期預測DCM室性心律失常發生的指標便具有重要臨床意義。而QTd可反映心室復極的不一致性和心電的不穩定狀態，QTd與DCM患者室性心律失常的發生是否存在相關性，目前相關實驗不多，本研究旨在探討與DCM患者室性心律失常發生的相關性，為猝死的預防提供一種可行的無創指標。

1資料與方法

1.研究對象：連續入選2004年3月至2013年12月在我院心內科住院的擴張型心肌病患者201例。入選標準：年齡≥18歲至少3個月內心功能NYHA在Ⅱ-Ⅲ級的擴張型心肌病病人。排除標準：心臟驟停存活者或曾有持續性室速者；服用胺碘酮或其他抗心律失常者；電解質紊亂；先天性OT間期延長綜合癥；二尖瓣脫垂；中樞神經系統損害；心肌缺血，心肌梗死；患有其它致死性疾病者。

２.研究方法：（１）對所有病人均詳細的詢問病史及體格檢查，記錄體重指數、目前治療、（2）所有病人行血脂、血尿酸、NT-proBNP，肝腎功檢查。（3）入院24小時內行超聲檢查，記錄EF、ET、二尖瓣反流情況。（4）QTd測定：患者平靜狀態下，同步描記十二導聯心電圖，選出QT最長與最短的導聯，作為動態心電圖的監測導聯，連續檢測24小時，取QTd平均值。（5）住院期間的藥物治療由心血管醫師根據指南和病情特點決定。（6）終點 主要終點是心臟驟停或室性心律失常死亡；次要終點是各種原因的死亡，心源性死亡。（7）隨訪 隨訪1年，每月對病人進行動態心電圖監測，如有癥狀即行心電圖檢查。

3.分組 將患者分為兩組：QTd<60ms組和QTd<60ms組。

4.統計學分析 采用SPSS17.0軟件進行統計學處理，符合正態分布的計量資料以x±s表示，正態分布且方差齊的計量資料的兩組間比較采用t’檢驗，計數資料以率或構成比表示，組間比較采用x2檢驗，采用單因素與多因素Cox比例危險模型判斷QTd水平與DCM患者發生室性心律失常及早期病死率的相關性，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

1.患者基線臨床特征 共入選201例病人，男性101例，女性100例，60%的病人NYHA為Ⅱ級，40%的病人NYHA為Ⅲ級，平均左室射血分數（LVEF）為35%（中位數為25%-40%），平均年齡54.1歲（中位數為50.2±8.6歲），平均心率為74次/分（中位數為64-83次/分），兩組患者在性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史、用藥情況（ACEI或ARB、#223;受體阻滯劑、螺內酯、襻利尿劑、阿司匹林、他汀類）差異無統計學意義（P<0.05），但在心率、肌酐水平、谷丙轉氨酶水平、NT-proBNp差異均有統計學意義（P<0.05）。表1

2.輔助檢查結果 兩組患者超聲心電圖檢查指標顯示QTd≥60ms組左室射血分數、左室短軸縮短率均低于QTd<60ms組，差異均有統計學意義（P<0.05）。表2

表1 QTd≥60ms組和QTd<60ms組DCM患者的基線臨床特征。

項目QTd≥60ms組QTd<60ms組P值

年齡（歲）64.3±12.157.1±9.80.42

男性51500.523

心率（次/分）98.1±2190.2±200.007

QTd(ms)70.1±10.155.3±9.80.008

肌酐84.3±11.275.6±10.10.012

ALT57±10.142±10.30.005

LDL-C2.89±0.982.91±0.940.621

UA303.4±71.5208.7±600.007

BMI21.2±1.222.11.10.683

NT-proBNP(中位數)14186310.003

表2 QTd≥60ms組和QTd<60ms組DCM患者的心臟超聲結果

項目QTd≥60ms組QTd<60ms組P值

LVEF(%，X±s)35±1145±100.007

左室短軸縮短率(%，X±s)15±1021±100.009

嚴重二尖瓣32 (31.6%)11(11%)0.001

反流終點

（早期死亡）25(24.7)2 (2%)0.001

室性心發生率（%）35 (34.6%)11 (11%)0.002

表3 DCM患者相關早期死亡的單因素Cox比例風險模型分析

因素HR95CIP值

心率1.2621.104-1.4450.003

QTd≥60ms1.5581.283-1.8920.001

肌酐0.7930.298-2.2330.026

NT-proBNP1.6621.493-1.7120.187

LVEF0.9870.943-1.0280.001

左室短軸縮短率0.9100.721-1.1860.456

3.Cox比例風險模型分析結果 將QTd、ALT水平、肌酐水平、NT-proBNP差異有統計學意義的指標納入Cox比例風險模型，單因素Cox回歸分析顯示入院時心率、QTd、ALT水平、肌酐水平、NT-proBNP差異有統計學意義（P<0.05）。校正性別因素分析顯示：QTd≥60ms，LVEF≤35%仍是DCM發生室性心律失常的獨立預測因子。表3

4.隨訪情況 兩組患者臨床終點發生率差異無統計學意義。

3討論

DCM患者常并發各種心律失常尤其是室性心律失常，在各個階段都有可能發生室性心律失常甚至猝死，自發的致死性室性心律失常是影響DCM患者預后的重要因素，我們不能僅依據患者的臨床表現評估猝死發生的風險，不具備心電生理檢查條件的醫院，更需要簡單易行的評估手段，本研究探討利用DCM患者的QT間期離散度，對DCM患者猝死風險進行評估。

根據QT間期離散度，本研究將DCM患者分為QTd≥60ms組和QTd<60ms兩組，在心率、肌酐水平、谷丙轉氨酶水平、NT-proBNp差異均有統計學意義（P<0.05）。QTd≥60ms組的室性心律失常發生率顯著高于QTd<60ms組，將QTd、ALT水平、肌酐水平、NT-proBNP差異有統計學意義的指標納入Cox比例風險模型，單因素Cox回歸分析顯示入院時心率、QTd、ALT水平、肌酐水平、NT-proBNP差異有統計學意義（P<0.05）。校正性別因素分析顯示：QTd≥60ms，LVEF≤35%仍是DCM發生室性心律失常的獨立預測因子。但兩組患者臨床終點發生率差異無統計學意義（P<0.05）

QT間期離散度的概念最早在1990年首先被提出，指心電圖12導聯中最大QT間期與最小QT間期之差值，反映了心室復級的不一致性和心電的不穩定狀態，DCM患者心肌間質纖維化，心室重塑形成解剖折返環，更易發生和折返相關的各種惡性心律失常，易產生室速、室顫等危及生命的室性心律失常，QT間期離散度增高反映心室復極不均一，電不穩定區域增多。

本研究顯示，QT間期離散度與DCM患者室性心律失常發生率及早期死亡存在相關性，可作為反映心室復極不均一性的無創指標，可作為DCM患者發生惡性心律失常及早期死亡重要的預測因子，有利于臨床醫師對這一類患者進行治療干預，提高DCM患者的生存率。

參考文獻：

[1]Li D，T，Duboscq Bidot L，Bouchier C，et al Mutational analysis of the beta and deta-sarcoglycan genes in a large number of patients with familial and sporadic diated cardiomyopathy， Am J Med Genet A，2003，120:8-12

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