肝膽外科術后發生膽漏的原因分析及防治

【摘要】目的 對肝膽外科患者術后發生膽漏的原因進行分析，并探討防治膽漏的臨床對策。方法：選取在我院接受肝膽外科手術治療82例患者的臨床資料進行回顧性分析，對其中在術后發生膽漏的18例患者進行原因分析，并總結防治對策。結果：82例患者中，共有18例患者在術后發生膽漏。其中16 例行保守治療，采取常規引流14例，采取 B 超引導進行穿刺置管引流2例，另2例患者采取手術治療，18例患者中均未出現并發癥。死亡例數為0。結論：患者行肝膽外科術后容易并發膽漏，其原因多而復雜，其治療對策以保守治療臨床效果較好，但關鍵在于預防，膽漏量過高時則應該進行相應的手術治療。

【關鍵詞】肝膽外科手術；膽漏；原因；防治對策

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0284-02

肝膽手術是普外科常見的手術之一，由于手術的復雜以及術者經驗的缺乏容易出現術后并發癥，如術中術后的大出血、梗阻性黃疸及膽管炎、膽漏、膈下感染或膿腫甚至肝衰竭等【1】。本次研究選取在我院行肝膽外科手術82例，膽漏發生18例的患者臨床資料及治療進行回顧性分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年12月至2014年1月在我院接受肝膽外科手術治療的患者82例，其中發生膽漏的患者18例，男性10例，女性8例，年齡在26#172;～65歲。臨床表現主要為在行肝膽術后出現局限性、彌漫性腹膜炎，異常膽汁從引流管或傷口處流出，結合B超、CT以及腹穿的檢查結果均得到確診。所有患者均在術后6天內發現膽漏。

1.2診斷標準肝膽外科術后發生膽漏的診斷標準：（1）未腹腔置管引流者，術后出現腹膜刺激征，腹穿抽出有膽汁。（2）有腹腔置管引流管者，術后連續3天引流出膽汁或者單次引流膽汁量大≥100ml/d。（3）膽管造影發現造影劑外滲。

1.2膽漏原因本次臨床觀察中發生膽漏的原因根據操作部位分：肝葉切除術后發生膽漏（6例，33.3%），肝外傷術后發生膽漏（5例，27.8%），膽道結石術后發生膽漏（4例，22.2%），膽囊切除術后發生膽漏（2例，11.1%），膽囊切除術膽總管探查引流后發生膽漏（1例，0.6%）.

1.3治療方法保守治療：所有的患者原則上先進行非手術治療，患者保持半臥位，給予禁食禁飲，維持水電解質酸堿，給予營養支持。未拔出腹腔引流管的患者使用引流管將膽汁引流出來，已經拔出腹腔引流管的患者則需在B超引導下穿刺并重新置管引流膽汁。引流期間應用生長抑素并抗感染。1至3周后拔除腹腔引流管。本次研究包括16例，其中14例未拔除腹腔引流管的患者依然使用引流管引流膽汁，已經拔除引流管的2例患者則在B超引導下重新穿刺且放置引流管，以便膽汁排出，初期引流采取負壓引流，當引流量明顯變少時就改用常壓引流。手術治療：適用于已有腹膜炎癥狀和體征者，本次研究2例。

1.4統計學方法 對患者臨床資料進行回顧性分析，對各項數據進行統計和分析、處理。

表1術后膽漏原因

手術方式例數（例）術后膽漏原因

肝葉切除術6肝斷面膽管遺漏未結扎或脫松，肝斷面膽管血運障礙，肝膽內管引流梗阻

肝外傷術后5營養不良，吻合口縫合不嚴密

膽道結石術后4吻合口縫合技術不嚴密，膽腸吻合愈合不良。合并有梗阻性黃疸和營養不良

膽囊切除術后2膽囊管短、有殘留或損傷，鈦夾（或生物夾）不牢固、出

現異位或脫落，發生膽汁性腹膜炎癥

膽囊切除術后膽總管探查引流后1T管縫合技術不嚴密，膽腸吻合愈合不良

表2膽漏患者的治療情況

術后治療方式例數（例）治愈數（例[%]）帶管出院（例[%]）死亡數（例）

保守治療1614(87.5)2(12.5)0

手術治療21(50)1(50)0

2結果

膽漏發生的原因多而復雜(表1)。本組82例患者中，共有18例患者在術后發生膽漏。其中16 例行保守治療，采取常規引流14例，為患者提供營養支持與預防感染護理，2 ～ 4 周后康復出院；采取 B 超引導進行穿刺置管引流2例，患者在4周內康復并帶管出院。另2例患者采取手術治療，亦在 4 周內康復，18例患者中均未出現并發癥。死亡例數為0（表2）。

3討論

肝膽外科疾病常采用手術治療，但是肝膽局部解剖結構較復雜，手術過程中有膽道系統的顯露、切開、引流、縫合和吻合，故術后容易引起膽汁的排出道發生滲漏、狹窄或愈合不良從而導致膽漏。本研究通過對18例膽漏患者的總結分析，發現膽漏原因是復雜多樣的，現根據手術的不同對膽漏的原因總結如下：（1）解剖因素：膽囊三角區有解剖變異。肝外膽道及膽囊床肝面損傷時，如果盲目鉗夾，損傷肝腸膽管而在手術中又未及時發現處理可導致術后出現膽漏【2】。（2）膽管創面發生斷裂并未及時結扎，或者膽囊管連同周圍組織或管腔內小結石使得鈦夾鉗夾不嚴導致結扎不牢固發生滑脫【3】；（3）殘留的膽囊黏膜：手術行膽囊大部切除時殘留的膽囊黏膜繼續分泌黏液或黏液樣膽汁；（4）迷走膽管：在施行膽囊切除術中未能及時發現迷走膽管的存在，殘端未加以處理，可引起膽漏、肝下感染、膿腫形成、出血等并發癥。（5）手術創面發生感染使膽管缺血而滲漏；（6）“T”管f放置不恰當，引起膽管梗阻進而導致膽管內壓增高；（7）手術時機：急性膽囊炎在發病72h以上手術，未在術前給予抗炎對癥處理，應該在發病72h內或待炎癥消退后行手術【4】。

膽漏的處理應該根據病情的不同選擇合理的治療方法，爭取早日愈合出院。（1）保守治療：適用于患者病情較輕，全身癥狀局限，且無明顯感染、發熱、黃疸及腹膜炎表現，腹腔引流通暢且引流膽汁≤200ml/d，膽管造影下端通暢的患者。本組18例患者中16例行保守治療，采取 B 超引導進行穿刺置管引流2例。（2）手術治療：術后發生膽漏如出現急性彌漫性腹膜炎或者黃疸進行性加重則應盡早再次手術。本組2例。

膽漏患者治療的關鍵是早期發現，做好膽漏的早期預防，其包括：（1）手術醫師應全面了解掌握肝膽局部解剖，術中結扎迷走膽管可以有效避免迷走膽管的損傷。（2）膽腸吻合口應保持良好的血運和正確的黏膜對合，要無張力、大小合適。（3）術后引流的T 管須妥善固定，避免出現T管滑脫或被誤拔的現象，每日更換要嚴格遵循無菌操作原則。（4）術后及早行腸外營養營養支持【5】。

綜上所述，我們認為，肝膽外科手術后發生膽漏的大多數患者可行保守治療，治愈率較高，但是手術的過程中做好早期預防更為重要。所以，在術前外科醫生需根據患者情況制訂肝膽外科手術后膽漏的防治對策。主要預防措施包括為：術前充分準備、術中仔細操作、術后完善處理。行肝膽外科手術的患者大多合并有營養不良、低蛋白血癥及糖尿病，故應加強圍術期管理，抗感染以及及時處理合并癥。

參考文獻

[1]馮小青.膽道手術后膽漏的原因分析和治療體會[J].河南外科學雜志，2009，3（15）：89-90.

[2]張科.肝膽外科手術后27例膽漏的原因分析及防治[J].中國現代醫生.2012，50（6）：133-134.

[3]陳遠.肝膽手術后膽漏的原因及處理對策分析[J].醫學信息，2012，25(12)：99.

[4]李波，朱百鵬，梁震.肝膽外科手術后10例膽漏的原因及防治[J].安徽醫藥，2010，14（10）：1190-1191.

[5]李家興，孫華，張勝春等.膽囊切除后膽漏8例臨床分析[J]，疑難病雜志，2011，10（1）：61-62.