肝膽外科術(shù)后發(fā)生膽漏的原因分析及防治

【摘要】目的 對(duì)肝膽外科患者術(shù)后發(fā)生膽漏的原因進(jìn)行分析，并探討防治膽漏的臨床對(duì)策。方法：選取在我院接受肝膽外科手術(shù)治療82例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)其中在術(shù)后發(fā)生膽漏的18例患者進(jìn)行原因分析，并總結(jié)防治對(duì)策。結(jié)果：82例患者中，共有18例患者在術(shù)后發(fā)生膽漏。其中16 例行保守治療，采取常規(guī)引流14例，采取 B 超引導(dǎo)進(jìn)行穿刺置管引流2例，另2例患者采取手術(shù)治療，18例患者中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。死亡例數(shù)為0。結(jié)論：患者行肝膽外科術(shù)后容易并發(fā)膽漏，其原因多而復(fù)雜，其治療對(duì)策以保守治療臨床效果較好，但關(guān)鍵在于預(yù)防，膽漏量過(guò)高時(shí)則應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】肝膽外科手術(shù)；膽漏；原因；防治對(duì)策

【中圖分類(lèi)號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1671-8801（2014）06-0284-02

肝膽手術(shù)是普外科常見(jiàn)的手術(shù)之一，由于手術(shù)的復(fù)雜以及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的缺乏容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如術(shù)中術(shù)后的大出血、梗阻性黃疸及膽管炎、膽漏、膈下感染或膿腫甚至肝衰竭等【1】。本次研究選取在我院行肝膽外科手術(shù)82例，膽漏發(fā)生18例的患者臨床資料及治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年12月至2014年1月在我院接受肝膽外科手術(shù)治療的患者82例，其中發(fā)生膽漏的患者18例，男性10例，女性8例，年齡在26#172;～65歲。臨床表現(xiàn)主要為在行肝膽術(shù)后出現(xiàn)局限性、彌漫性腹膜炎，異常膽汁從引流管或傷口處流出，結(jié)合B超、CT以及腹穿的檢查結(jié)果均得到確診。所有患者均在術(shù)后6天內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽漏。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)肝膽外科術(shù)后發(fā)生膽漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）未腹腔置管引流者，術(shù)后出現(xiàn)腹膜刺激征，腹穿抽出有膽汁。（2）有腹腔置管引流管者，術(shù)后連續(xù)3天引流出膽汁或者單次引流膽汁量大≥100ml/d。（3）膽管造影發(fā)現(xiàn)造影劑外滲。

1.2膽漏原因本次臨床觀察中發(fā)生膽漏的原因根據(jù)操作部位分：肝葉切除術(shù)后發(fā)生膽漏（6例，33.3%），肝外傷術(shù)后發(fā)生膽漏（5例，27.8%），膽道結(jié)石術(shù)后發(fā)生膽漏（4例，22.2%），膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏（2例，11.1%），膽囊切除術(shù)膽總管探查引流后發(fā)生膽漏（1例，0.6%）.

1.3治療方法保守治療：所有的患者原則上先進(jìn)行非手術(shù)治療，患者保持半臥位，給予禁食禁飲，維持水電解質(zhì)酸堿，給予營(yíng)養(yǎng)支持。未拔出腹腔引流管的患者使用引流管將膽汁引流出來(lái)，已經(jīng)拔出腹腔引流管的患者則需在B超引導(dǎo)下穿刺并重新置管引流膽汁。引流期間應(yīng)用生長(zhǎng)抑素并抗感染。1至3周后拔除腹腔引流管。本次研究包括16例，其中14例未拔除腹腔引流管的患者依然使用引流管引流膽汁，已經(jīng)拔除引流管的2例患者則在B超引導(dǎo)下重新穿刺且放置引流管，以便膽汁排出，初期引流采取負(fù)壓引流，當(dāng)引流量明顯變少時(shí)就改用常壓引流。手術(shù)治療：適用于已有腹膜炎癥狀和體征者，本次研究2例。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，對(duì)各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析、處理。

表1術(shù)后膽漏原因

手術(shù)方式例數(shù)（例）術(shù)后膽漏原因

肝葉切除術(shù)6肝斷面膽管遺漏未結(jié)扎或脫松，肝斷面膽管血運(yùn)障礙，肝膽內(nèi)管引流梗阻

肝外傷術(shù)后5營(yíng)養(yǎng)不良，吻合口縫合不嚴(yán)密

膽道結(jié)石術(shù)后4吻合口縫合技術(shù)不嚴(yán)密，膽腸吻合愈合不良。合并有梗阻性黃疸和營(yíng)養(yǎng)不良

膽囊切除術(shù)后2膽囊管短、有殘留或損傷，鈦夾（或生物夾）不牢固、出

現(xiàn)異位或脫落，發(fā)生膽汁性腹膜炎癥

膽囊切除術(shù)后膽總管探查引流后1T管縫合技術(shù)不嚴(yán)密，膽腸吻合愈合不良

表2膽漏患者的治療情況

術(shù)后治療方式例數(shù)（例）治愈數(shù)（例[%]）帶管出院（例[%]）死亡數(shù)（例）

保守治療1614(87.5)2(12.5)0

手術(shù)治療21(50)1(50)0

2結(jié)果

膽漏發(fā)生的原因多而復(fù)雜(表1)。本組82例患者中，共有18例患者在術(shù)后發(fā)生膽漏。其中16 例行保守治療，采取常規(guī)引流14例，為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持與預(yù)防感染護(hù)理，2 ～ 4 周后康復(fù)出院；采取 B 超引導(dǎo)進(jìn)行穿刺置管引流2例，患者在4周內(nèi)康復(fù)并帶管出院。另2例患者采取手術(shù)治療，亦在 4 周內(nèi)康復(fù)，18例患者中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。死亡例數(shù)為0（表2）。

3討論

肝膽外科疾病常采用手術(shù)治療，但是肝膽局部解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，手術(shù)過(guò)程中有膽道系統(tǒng)的顯露、切開(kāi)、引流、縫合和吻合，故術(shù)后容易引起膽汁的排出道發(fā)生滲漏、狹窄或愈合不良從而導(dǎo)致膽漏。本研究通過(guò)對(duì)18例膽漏患者的總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)膽漏原因是復(fù)雜多樣的，現(xiàn)根據(jù)手術(shù)的不同對(duì)膽漏的原因總結(jié)如下：（1）解剖因素：膽囊三角區(qū)有解剖變異。肝外膽道及膽囊床肝面損傷時(shí)，如果盲目鉗夾，損傷肝腸膽管而在手術(shù)中又未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽漏【2】。（2）膽管創(chuàng)面發(fā)生斷裂并未及時(shí)結(jié)扎，或者膽囊管連同周?chē)M織或管腔內(nèi)小結(jié)石使得鈦夾鉗夾不嚴(yán)導(dǎo)致結(jié)扎不牢固發(fā)生滑脫【3】；（3）殘留的膽囊黏膜：手術(shù)行膽囊大部切除時(shí)殘留的膽囊黏膜繼續(xù)分泌黏液或黏液樣膽汁；（4）迷走膽管：在施行膽囊切除術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)迷走膽管的存在，殘端未加以處理，可引起膽漏、肝下感染、膿腫形成、出血等并發(fā)癥。（5）手術(shù)創(chuàng)面發(fā)生感染使膽管缺血而滲漏；（6）“T”管f放置不恰當(dāng)，引起膽管梗阻進(jìn)而導(dǎo)致膽管內(nèi)壓增高；（7）手術(shù)時(shí)機(jī)：急性膽囊炎在發(fā)病72h以上手術(shù)，未在術(shù)前給予抗炎對(duì)癥處理，應(yīng)該在發(fā)病72h內(nèi)或待炎癥消退后行手術(shù)【4】。

膽漏的處理應(yīng)該根據(jù)病情的不同選擇合理的治療方法，爭(zhēng)取早日愈合出院。（1）保守治療：適用于患者病情較輕，全身癥狀局限，且無(wú)明顯感染、發(fā)熱、黃疸及腹膜炎表現(xiàn)，腹腔引流通暢且引流膽汁≤200ml/d，膽管造影下端通暢的患者。本組18例患者中16例行保守治療，采取 B 超引導(dǎo)進(jìn)行穿刺置管引流2例。（2）手術(shù)治療：術(shù)后發(fā)生膽漏如出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎或者黃疸進(jìn)行性加重則應(yīng)盡早再次手術(shù)。本組2例。

膽漏患者治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)，做好膽漏的早期預(yù)防，其包括：（1）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)全面了解掌握肝膽局部解剖，術(shù)中結(jié)扎迷走膽管可以有效避免迷走膽管的損傷。（2）膽腸吻合口應(yīng)保持良好的血運(yùn)和正確的黏膜對(duì)合，要無(wú)張力、大小合適。（3）術(shù)后引流的T 管須妥善固定，避免出現(xiàn)T管滑脫或被誤拔的現(xiàn)象，每日更換要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則。（4）術(shù)后及早行腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持【5】。

綜上所述，我們認(rèn)為，肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽漏的大多數(shù)患者可行保守治療，治愈率較高，但是手術(shù)的過(guò)程中做好早期預(yù)防更為重要。所以，在術(shù)前外科醫(yī)生需根據(jù)患者情況制訂肝膽外科手術(shù)后膽漏的防治對(duì)策。主要預(yù)防措施包括為：術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后完善處理。行肝膽外科手術(shù)的患者大多合并有營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥及糖尿病，故應(yīng)加強(qiáng)圍術(shù)期管理，抗感染以及及時(shí)處理合并癥。

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