結腸癌性腸梗阻的臨床治療分析

【摘要】目的：探討結腸癌性腸梗阻的臨床治療措施。方法：對140例結腸癌合并腸梗阻患者行手術治療，回顧性分析其臨床資料。結果：138例患者治愈，2例死亡。結論 ：對結腸癌性腸梗阻患者應積極采取手術治療，根據患者的具體病情采取合理的術式，提高治愈率及患者的生存質量。

【關鍵詞】結腸癌；腸梗阻

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0112-02

結直腸癌性腸梗阻是結直腸癌晚期臨床表現之一，占8%～29%[1]。結腸癌病情發展緩慢，外科直腸指診可及時發現直腸癌，而結腸癌容易被忽視，多數情況下不能早期發現，很多患者在發生腹痛或明顯消瘦時才來醫院就診， 腫瘤多屬中晚期，術后并發癥發生率高。我科于2011年4月～2014年4月對140例結腸癌性腸梗阻患者行手術治療，具體分析報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組140患者，男83例、女57例；年齡48～84歲，平均年齡65.5歲；病變部位：盲腸癌 38例、升結腸癌40例、橫結腸癌17例、降結腸癌15例，乙狀結腸癌30例；病理分期：Dukes分期A期6例，B期58例，C期73例，D期3例。

1.2 臨床表現本組均有急性腸梗阻表現，全部有腹痛、腹脹、嘔吐，89例肛門停止排氣、排便；腹部X線平片示多數大小不等氣液平面或巨大脹氣腸袢。出現急性梗阻癥狀至就診時間為2 h～3天。術前根據癥狀、體征、直腸指檢及腹部X線平片和CT所見初步診斷結直腸癌并急性結腸梗阻109例，術前4例誤診為消化道穿孔，2例誤診闌尾周圍膿腫，均在術中明確診斷。

1.2診斷根據 ⑴ 臨床表現：有腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排氣排便、便血等癥狀；⑵腹部體征：有腹膨隆、胃腸蠕動波、腸鳴音亢進或腸鳴音減弱消失；⑶輔助檢查：包括腹部立臥位片、CT、電子結腸鏡以及剖腹探查得到明確診斷。

2手術治療 右半結腸癌行一期切除吻合術。左半結腸癌采取二種術式：①一期切除造瘺及二期吻合術；②一期切除吻合術（術中結腸灌洗）。

3結果138例患者治愈，2例死亡。2例左半結腸癌一期切除吻合術并發吻合口瘺，二次手術造瘺，三個月后再次手術閉瘺治愈。

4討論

近幾年腫瘤性腸梗阻有上升趨勢，與結直腸腫瘤發病率增高、人口老齡化、醫療條件改善及病人就醫意識的提高等因素有關。結腸癌合并急性腸梗阻是外科急腹癥之一，常見于老年人，其治療原則為切除腫瘤，解除梗阻。由于大腸內含有大量細菌，且患者多數為高齡、身體衰弱、常常合并多種疾病，在臨床術式選擇上依據患者具體情況而定。結合本組病例，我們認為有下列表現二項及其以上者，應立即手術探查：(1)嘔吐物、胃腸減壓液、肛門指檢為血性液；(2)持續性陣發性加劇的腹痛；(3)病情發展快，體溫升高，血壓下降，出現休克表現；(4)出現腹膜刺激征且不斷加重，腹脹不對稱，局部有明顯壓痛的不對稱腫塊或固定壓痛；(5)腹平片或透視有液平面，孤立大的腸袢且固定；(6)腹腔內短時間出現積液，腹穿為血性或暗褐色液體。另外兩種情況也應及早考慮手術探查：一是腸梗阻經保守治療2-3天仍不見好轉或癥狀逐漸加重者；二是反復發作的急性腸梗阻，這兩種情況表明腸管往往已有明顯狹窄，可考慮積極手術治療。若患者不必行急診手術，經過充分的術前準備，使患者達到最佳身體狀態再行手術，術后患者的手術療效比急診手術療效更好，術后并發癥更少。對于右半結腸癌引起的腸梗阻術式選擇意見較為一致，除不能耐受手術或腫瘤無法切除外，均應行一期切除吻合術[2]。左半結腸癌一期切除吻合術在臨床上存在分歧，我們認為患者符合下列條件，無論是急診手術還是限期手術可以行一期吻合手術：(1)全身情況良好，無低蛋白血癥和中毒表現，術前盡可能糾正水電解質紊亂，改善貧血、低蛋白血癥等情況。(2)梗阻時間不長，腸道污染輕。(3)腸道色澤好，炎癥水腫不重[3]。(4)患者無嚴重并存病，能耐受根治性切除者。(5)腫瘤屬于Dukes A、B、C期；(6)估計吻合后無張力。我們主張左半結腸癌一期切除吻合術，在手術時先行梗阻腸道減壓灌洗，然后再行腫瘤根治。因為通過腸道灌洗可以使結腸內容物及腸道內菌群顯著下降，達到腸道準備的目的。在腫瘤切除后，遠端腸管再行沖洗及擴肛并于直腸內放置硅膠軟管，不僅保證了吻合口遠端腸道的通暢，也降低了吻合口的張力，使近遠端腸管正確對合。吻合時應做到吻合口附近腸壁血供良好，炎癥水腫不嚴重，漿膜完整，吻合口無張力，遠近端腸管懸殊的要先整形，再吻合。我們認為結腸切除吻合術一定要做到“上空、口松、下通”，這樣會有效避免吻合口瘺。

總之，對符合行一期切除吻合術條件的結腸癌患者盡量行一期切除吻合術，現代的技術和醫用衛材能顯著降低吻合口瘺并發癥，一期切除腫瘤病灶，能減少患者造瘺的痛苦與生活質量的下降，避免二次手術承擔更多手術風險，明顯降低醫療費用，而且遠期生存率較高[4]。對部分左半結腸癌全身狀況差，合并重要臟器功能不全，感染中毒重，腸管條件不好，腸道清潔不滿意及對吻合口愈合有疑慮者我們行左半結腸一期切除，Hartman造口術，二期閉瘺。

參考文獻：

[1]李衛，林秀峰，老年急性梗阻性大腸癌67例外科治療分析[J].四川醫學雜志，2009，30(1)：92-93.

[2] Lee YM，Law WL，Chu KW，et a1.Emergency surgery for obstructing colorectal cancers：a comparison between right sided and left sided lesions.Am Coll Surg，2001，192(6)：719-725.

[3]郭繼雄，鄧維成，肖翠蘭，等.結腸癌合并急性腸梗阻：附56例報告[J].中國普通外科雜志，2005，14(3)：231－232.

[4]張明祥，老年結腸癌性梗阻診治體會[J].中國普通外科雜志，2004，13(5)：398－399.