急性肺水腫的臨床診治

急性肺水腫是心內科急癥之一，其臨床主要表現為：突然出現嚴重的呼吸困難，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉紅色泡沫樣痰，病人煩躁不安，口唇紫紺，大汗淋漓，心率增快，兩肺滿布濕羅音及哮鳴音，嚴重者可引起暈厥及心臟驟停。

一、常見病因：①急性心肌損傷和壞死：。②急性機械性阻塞致心臟壓力負荷過重及排血受阻，如嚴重高血壓、主動脈瓣狹窄或二尖瓣狹窄等;③急性心臟容量負荷過重，如急性心肌梗死或感染性心內膜炎、心臟外傷等引起心瓣膜損害、腱索斷裂、乳頭肌功能不全、室間隔穿孔等，此外靜脈輸血、輸液過多過快時也可導致急性肺水腫發生;④急性心室舒張受限，如急性大量心包積液所致的急性心臟壓塞導致心排出量減低和體循環淤血等;⑤組織代謝增加和循環加速如甲狀腺功能亢進、嚴重貧血等。

二、臨床表現

突發的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。低氧血癥和代謝性酸中毒。

肺間質水腫期

癥狀：胸悶，恐懼，咳嗽，有呼吸困難。

體征：面色蒼白、呼吸急速、心動過速、血壓升高，可聞及哮鳴音。

X線檢查：肺血管紋理模糊，肺門陰影不清楚。肺小葉間隔加寬，形成Kerley A線和B線。

血氣分析：PaCO2偏低，pH↑、呈呼吸性堿中毒。

肺泡水腫期

癥狀: 病人面色蒼白，呼吸困難加重，大汗淋漓等。

體征: 口唇、甲床紫紺，咳出大量粉紅色泡沫痰，全麻病人可表現呼吸道阻力增加和發紺，經氣管導管噴出大量粉紅色泡沫痰；雙肺聽診: 滿肺濕羅音，血壓下降

X線檢查:肺泡狀增密陰影，相互融合呈不規則片狀模糊影，彌漫分布或局限于一側或一葉，或見于肺門兩側，由內向外逐漸變淡，形成典型蝴蝶狀血氣分析: PaCO2偏高和/或PaO2下降，pH偏低，表現為低氧血癥和呼吸性酸中毒

一般處理

1. 體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。

2. 四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每隔15～20 min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低10 mm Hg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。

3. 吸氧：采用高流量給氧6～8 L/min。酒精吸氧可使肺泡內的泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50%～70%酒精或有機硅消泡劑。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。

4. 做好救治的準備工作：至少開放2根靜脈通道，并保持通暢。必要時可采用深靜脈穿刺置管，以隨時滿足用藥的需要。

5. 飲食：進易消化食物，避免一次大量進食，不要飽餐。在總量控制下，可少量多餐（6～8次/d）。應用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量，以避免低鈉血癥，導致低血壓。

6. 出入量管理：肺淤血、體循環淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素（大出血、嚴重脫水、大汗淋漓等）者的每天攝入液體量一般宜在1500 ml以內，不要超過2000 ml。保持每天水出入量負平衡，約500 ml/d，嚴重肺水腫者的水負平衡為1000～2000 ml/d，甚至可達3000～5000 ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3～5 d后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。在水負平衡下應注意防止發生低血容量、低血鉀和低血鈉等。

藥物處理

（一）鎮靜劑 嗎啡5-10mg靜脈緩注使患者鎮靜減少躁動帶來的額外心臟負擔，同時可舒張小血管減輕心臟負荷，必要時每15分鐘重復一次，共2-3次，老年患者可減量或者肌肉注射。對于昏迷休克嚴重肺部疾病患者禁用。

（二）支氣管解痙劑（Ⅱa類，C級）一般應用氨茶堿0.125～0.250 g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注（10 min），4～6 h后可重復一次；或以0.25 ～0.50 mg#8226;kg-1#8226;h-1靜脈滴注。

（三）利尿劑（Ⅰ類，B級）應采用靜脈快速靜推利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20～40 mg，繼以靜脈滴注5～40 mg/h，其總劑量在起初6 h不超過80 mg，起初24 h不超過200 mg。減少回心血量。

（四）洋地黃類（Ⅱa類，C級）：此類藥物能輕度增加CO和降低充盈壓；對急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應用毛花甙C 0.2～0.4 mg緩慢靜脈注射，2～4 h后可以再用0.2 mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。

（五）血管擴張藥物 可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。主要有硝酸酯類、硝普鈉、酚妥拉明.

1)硝普鈉（Ⅰ類，C級）：為動靜脈擴張劑，靜注后2-5分鐘起效，臨床應用宜從小劑量10μg/min開始，可酌情逐漸增加劑量至50～250μg/min，靜脈滴注，療程不要超過24 h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監測血壓，維持收縮壓100MMHG左右，對原有高血壓患者降低幅度不超過80MMHG為度。維持量50-100UG/MIN.

2）硝酸酯類藥物（Ⅰ類，B級）：擴張小靜脈，降低回心血量。靜脈應用硝酸酯類藥物應監測血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5～10μg/min，每5～10 min遞增5～10 μg/min，最大劑量100～200μg/min；亦可每10～15 min噴霧一次（400μg），或舌下含服0.3～0.6 mg/次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5～10 μg/h，亦可舌下含服2.5 mg/次。

3）酚妥拉明 為a受體阻滯劑，以擴張小動脈為主，靜滴以0.1MG/MIN開始，每5-10分鐘調整一次，最大可增至1.5-2.0MG/MIN，仍需監測血壓。

（六）糖皮質激素：地塞米松，減少毛細血管通透性，降低周圍血管阻力。

患者癥狀緩解，針對誘因及基本病因治療。