左右胸入路手術治療中段食管癌的療效觀察

【摘要】目的: 觀察左右胸入路手術治療中段食管癌的臨床及遠期療效。方法: 將本院2009年1月～2011年1月間收治的58例中段食管癌患者隨機均分為對照組與觀察組，對照組采取左胸入路手術治療，觀察組采取右胸入路手術治療，對比兩組臨床與遠期療效。結果: 觀察組3年復發率明顯低于對照組，P<0.05；觀察組3年存活率明顯高于對照組，P<0.05。結論: 右胸入路手術在中段食管癌過程中耗時較長、創傷較大、出血量較多但術后復發率較低且遠期療效更為理想，值臨床推廣借鑒。

【關鍵詞】左胸入路；右胸入路；中段食管癌

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0091-02

我國為食管癌高發國家，WHO在1997年的報道中稱我國食管癌的病死數量約占全球食管癌病死總數的46.6%左右[1]。在中段食管癌的手術治療中入路的選擇不盡相同，各有利弊[2]。為研究不同入路手術治療中段食管癌的療效，本院對58例中段食管癌患者的手術療效進行觀察對比分析，現報道如下：

1. 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2009年1月～2011年1月間收治的58例中段食管癌患者隨機均分為對照組與觀察組，每組各29例。對照組中男17例，女12例；年齡為35～68歲，平均53.69±8.73；病灶所處位置長度平均為6.24±2.35cm；其中鱗癌25例，腺癌4例；TNM分期為Ⅰ期8例，Ⅱ期13例，Ⅲ期8例。觀察組中男16例，女13例；年齡為35～70歲，平均54.92±9.54；病灶所處位置長度平均為6.97±2.71cm；其中鱗癌24例，腺癌5例；TNM分期為Ⅰ期7例，Ⅱ期12例，Ⅲ期10例。兩組患者的一般資料無明顯差異，P>0.05，具有統計學可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對照組采取左胸入路手術，患者術中取右側臥位，常規麻醉后，自左胸后外側行手術切口，經第6肋間進入胸腔，將腫瘤及胸段食管游離，清掃病灶周圍的淋巴結等；將膈肌于肝脾之間切開，游離胃，對對胃左血管周圍淋巴結與賁門淋巴結進行清掃；將賁門封閉，將胃提至主動脈弓上與食管進行吻合。觀察組采取右胸入路手術，氣管插管麻醉后患者取左側臥位，經右胸前外側行手術切口，自第5肋間進入胸腔，對奇靜脈弓進行結扎處理，探查胸腔，明確無腫瘤侵及周圍器官等手術禁忌后將腫瘤及胸段食管游離狀態，對食管旁的淋巴結及縱隔淋巴結進行徹底清除。然后患者改平臥位，行上腹正中切口進腹，常規游離胃胃大 小彎，范圍下至幽門上至賁門上食管 保留胃網膜右動 靜脈及其血管弓，對腹腔內胃與賁門周圍處的淋巴結進行清掃，采用切割縫合器將胃做成管狀，擴大食管裂孔。于左頸部做斜切口，游離頸段食管并對相關淋巴結行清掃處理，切除大部分食管，將管狀胃經右側胸腔牽引至頸部與食管進行吻合。術后加強營養支持，患者生命體征平穩后鼓勵早日下床活動，胸腔引瘤管拔除視引流液情況而定，一般在術后 3-5d，術后常規應用抗生素5-7d。

1.2.2 觀察項目 記錄兩組手術時間、術中出血量、術中清掃的淋巴結數量，術后統計兩組術后并發癥發生率。隨訪3年統計復發率與生存率。

1.2.3 統計學方法 計量資料采取t檢驗，計數資料采取卡方檢驗，使用SPSS18.0軟件包進行數據計算。

2. 結果

2.1 術中情況

觀察組手術時間、術中出血量及術中清掃的淋巴結數均顯著高于對照組，P<0.01，具有統計學顯著性差異。具體數據見表1：

表1 手術情況統計對比表(x±s)

組別手術時間(min)術中出血量(ml)清掃的淋巴

結數(枚)

對照組220.03±16.76460.59±11.8412.04±2.00

觀察組290.97±24.61510.55±13.0117.54±2.30

t12.827513.32136.5067

p<0.01<0.01<0.01

2.2 術后情況

觀察組術后并發癥發生率高于對照組，但無統計學意義，P>0.05。觀察組3年復發率明顯低于對照組，P<0.05；觀察組3年存活率明顯高于對照組，P<0.05；均具有統計學明顯性差異。具體數據見表2：

表2 術后及遠期療效統計對比表n(%)

組別并發癥發生3年復發3年存活

對照組3(10.34)12(41.38)16(55.17)

觀察組9(31.03)5(17.24)24(82.76)

x23.78264.07755.1556

p>0.05<0.05<0.05

3. 討論

中段食管癌的臨床治療以外科手術為主要治療手段，通常采取左胸或者右胸入路。左胸入路能夠良好的暴露上腹部、膈肌裂孔及下縱隔的解剖結構，更適用于中下段食管與食管胃結合處腫瘤的手術治療；右胸入路則可于直視條件下對中上段食管進行游離，更好的暴露出縱隔全貌，同時經腹部正中切口可充分暴露腹部解剖結構，不需將膈肌切開，更加適用于中上段的食管癌切除[3]。

中段食管癌的淋巴結轉移率較高，其主要病理因素與腫瘤的浸潤深度、長度及其分化程度密切相關，同時也是預后的重要危險因素[4]。食管淋巴管的獨特生理解剖結構表明隨著腫瘤向外浸潤，腫瘤細胞在沿食管黏膜深層向黏膜下淋巴管及鄰近組織轉移的同時，也可能直接侵入外膜淋巴管形成縱向轉移。在手術治療過程要對原發的腫瘤及其轉移灶進行徹底的清除，同時應對其周圍受累組織與相關淋巴結進行徹底清除，以提高患者預后和生存率。對于中段食管癌來說，病灶所處部位的周圍解剖結構復雜，手術操作的難度也隨之加大，因此合理選擇手術入路是提高手術療效的重要基礎。食管癌具有多點起源及各段有跳躍性轉移的生物學特征。術中應合理加大食管的切除長度，徹底清掃相關區域淋巴結。右胸入路術式能夠保證食管的切除長度，更有利于淋巴結的徹底清掃。中段食管解剖位置在胸部偏右側，因此經右胸入路可直視胸段食管，手術野不存在主動脈弓遮擋，易于游離，切除徹底，利于清掃隆突下、腫瘤周邊及食管周邊的淋巴結，并且右胸的頂部高于左側，采取右胸入路時食管的切除長度比左胸入路長5～7cm。經上腹切口游離胃時無需將膈肌切開，確保了膈肌解剖結構的完好性，減少了術后對呼吸功能的干擾。

本次研究中，觀察組采取右胸入路手術，在手術時間及術中出血量方面均顯著高于對照組（P<0.05），術后并發癥發生率也高于對照組但無統計學意義（P>0.05）；但觀察組清掃的淋巴結數量、復發率及生存率均明顯優于對照組（P<0.05）。因此經右胸入路手術雖然耗時較長、術中出血量較大，但右胸入路手術可有效降低術后復發率，明顯提高患者預后生存率，值得在臨床中推廣應用。

參考文獻：

[1]熊剛，邱陽，楊康，李軍，廖克龍，王明榮，曾會昌，張偉，王海東.1924例食管癌和賁門癌的外科治療經驗[J].重慶醫學，2008，37(4):342-344.

[2]柯宏剛，曹飛，董漢宣，陳蔭椿.220例右胸腹部二切口治療胸段食管癌的療效分析[J].中國腫瘤臨床，2007，34(6):341-343.

[3]董國華，許飚，姚圣，劉燦輝，吳海衛，李德閩，景華.食管癌放療后手術切除116例臨床分析[J].醫學研究生學報，2013，26(9):948-951.

[4]田界勇，馬冬春，魏大中，等.胸中段食管癌胸腹二野淋巴結清掃及其轉移規律的臨床研究[J].中國腫瘤臨床，2010，37(14):831-833.