腹腔鏡下膽囊切除術48例分析

【摘要】目的：探討困難情況下腹腔鏡膽囊切除術的經驗。方法：2011年5月~2013年3月本院應用腹腔鏡手術設備及器械為48例患者在困難情況下行腹腔鏡膽囊切除術，其中有10例結石嵌頓、急性膽囊炎，18例患者出現慢性萎縮性膽囊炎并出現結石，20例患者為結石嵌頓或者是充滿型結石。結果：腹腔鏡切除術 42例，術中及時中轉開腹手術6例，無手術并發癥，無術后死亡。結論：嚴格掌握困難情況下腹腔鏡膽囊切除術的適應證，手術過程中必要時中轉開腹，是降低并發癥，提高成功率的關鍵，術后引流管的放置對保證手術效果也有重要意義。

【關鍵詞】腹腔鏡膽囊切除術；膽囊結石；膽囊炎

【中圖分類號】R3【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）06-0032-02

腹腔鏡膽囊切除術（LC）因創傷小，手術之后恢復快等優勢，贏得患者認可。除患者有顯著的手術禁忌癥，全部的急慢性膽囊炎、膽囊結石患者都可以采取LC，然而，這勢必導致手術難度增加，出現嚴重并發癥，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

該組患者共計48例，女性28例，男性20例，年齡跨度23~74歲。擇期手術患者42例，急診手術患者6例，結石嵌頓與急性膽囊炎患者共計10例，出現慢性萎縮性膽囊炎及結石患者18例，結石嵌頓或者是充滿結石患者共計20例。

1.2手術方法

使用氣管插管全麻4孔法來進行手術，將二氧化碳氣腹壓設置為13mmHg。患者采用斜體位，頭高腳低，將鏡頭進入腹腔之后，查看膽囊炎癥和周圍的情形。在所有的48例手術中，順利完成Calot三角解剖的患者為42例。“三管一壺腹”結構清晰，并且在手術是在LC下完成，有6例患者因為Calot三角解剖相對來講較為困難，因此轉開腹手術。

2結果

全部48例患者采取腹腔鏡膽囊切除手術42例，其余6位患者采取轉開腹手術，在轉開腹手術中，有擇期患者1例，急診2例，主要是患者膽囊三角區粘連非常緊密，出現冰凍狀2例，膽囊管增粗和結石嵌頓患者1例。住院時間平均LC4d，其中中轉入開腹手術為12d，手術后并沒有出現并發癥，出現滲血滲液需要放入引流管的患者為10例，在手術后2~5d內可以直接拔出引流管，該組患者內沒有出現膽瘺、膽管損傷的情況。手術之后，患者并沒有出現并發癥，出現較多滲血患者需要放置引流管的占到了10例，手術后2~5d內需要及時拔管，該組內并沒有出現手術死亡的情況，也沒有出現黃疸等相關并發癥。

3討論

3.1急性膽囊炎

急性膽囊炎患者在初期一般是充血水腫輕，解剖層還可以進行分離，然而分離的時候會出現滲血的情況，并且組織相對較為脆弱，很難全部顯現Calot三角解剖結構，手術難度大大增加，這時候應該是緊緊靠近膽囊壁將粘連加以分離，如果是局部性質的粘連，則采用鈍性分離法。對那些膽囊出現顯著腫大張力高的患者，需要采取穿刺減壓，再對當囊壺腹部進行解剖。將膽囊三角區全部顯現出來，三角區后方漿膜撐開或者是使用紗布條進行鈍性分離；在對膽囊管進行解剖時，需要進行邊沖洗邊分離，然后確定三管之間的關系[1-2]。能將LC手術順利完成，針對Calot三角區解剖存在一定困難的患者，需要轉入開腹手術。

3.2慢性萎縮性膽囊炎

慢性萎縮性膽囊炎患者的當囊壁顯著增厚，并且沿著膽囊壺腹部將纖維增厚的漿膜層切開[3]。貼緊膽囊壺的腹部，使用分離鉗來對已經纖維化的結締組織進行分離，將膽囊動脈、膽囊管等進行解剖。及時確認“三管一壺腹”結構，這樣鈦夾應該在肝總管與膽囊管的上方是空虛，能順利完成該LC手術，對那些非正常結構患者，不能堅持使用規范的當囊切除手術，將粘連部分進行強制性分開，而需要將大部分膽囊切除，可以使用逆行切除法或者是將膽囊切開后將結石取出[4]。將膽囊大部分經手術切除，膽囊床內的當囊壁采用帶電的凝棒燒灼破壞黏膜出血，手術結束后，放置乳膠管進行引流。該組內的5例患者采取逆行法來完成LC，3例患者膽囊中的大部分切除手術完成LC。在手術中遇到困難的患者，創面分離大，膽囊出現破潰污染嚴重的，都應該設定膽管引流術，手術之后保持引流管暢通，仔細觀察引流液的性質與量，手術中解剖膽囊較為困難的患者需要使用中轉手術，該組內的轉開腹的3例患者，不能將膽囊三角進行強行分離，避免對膽管造成損傷。

3.3慢性膽囊炎結石嵌頓

慢性膽囊炎結石嵌頓患者，采取減壓的方式，這樣對Calot三角解剖非常有利。首先，將嵌頓結石推至膽囊腔內，如果出現困難的話，將嵌頓結石口內靠近膽囊側剪開小口子，將結石取出，將膽囊壺腔提起，銳性與鈍性分離相互結合，如果是膽囊很難剝離，可以使用刮吸方法，一邊剪一邊進行電凝，該組內的1例結石患者出現分離結石嵌頓困難，不能對Calot三角解剖，就采用轉腹腔手術。腹腔內的膽囊切除手術應該科學把握手術時機，結石嵌頓的慢性膽囊炎患者，慢性萎縮性膽囊炎充石患者，急性膽囊炎并結石嵌頓患者都不應請求進行腹腔的高成功率。科學處理好意外情況，中轉后開腹手術，是確保腹腔鏡手術的安全與療效，大大降低各類LC并發癥，提升手術成功率。此外，手術后，放入的引流管極為重要，能發現并處理出血、副損傷以及膽漏等情況，確保手術能取得較好的效果。一般來講，LC術置管引流的方式特點為：①急性膽囊炎膽囊床止血效果不好；②急慢性炎癥粘連的患者粘連需要分離的組織多，滲血、滲液患者較多；③膽囊管夾閉不滿意，膽囊積膿，腹腔受到污染的患者。該組內的10位患者在手術之后放入引流管，每天在30ml左右，最少10ml，在手術2d內可以拔管，其中1例患者迷走膽管漏的情況，治療5天后痊愈。

參考文獻：

[1]楊建新，徐澤.腹腔鏡膽囊切除術難度相關因素分析[J].中國內鏡雜志，1999，5(4):23-24

[2]曹文智，柴滿榮，張愛國，等.腹腔鏡膽囊切除術2136例無嚴重并發癥的體會[J].中國現代醫生，2008，46(36):45-46

[3]吳源泉，周海軍.膽囊結石并急性膽囊炎腹腔鏡手術體會[J].肝膽胰外科雜志，2007，19(6):46-47

[4]白宏治，張銀峰，陳飛，等.腹腔鏡膽囊切除術160例臨床分析[J].中國醫藥導報，2010，7(9):149-150