燒傷并發(fā)胸腔積液的診治經(jīng)驗(yàn)

【摘要】目的 總結(jié)燒傷并發(fā)胸腔積液的臨床診斷與治療特點(diǎn)。方法 2006年1月-2013年1月筆者單位收治的97例燒傷并發(fā)胸腔積液的患者（B超診斷其中少量積液36例、中量積液37例、大量積液24例）。統(tǒng)計(jì)分析治療前后臨床指標(biāo)，總結(jié)其診斷與治療特征。結(jié)果 所有患者治療后胸悶、氣促、腹脹好轉(zhuǎn)，甚至癥狀消失；肺部羅音好轉(zhuǎn)或消失；心率、呼吸、PaO2、血鈉、血小板等臨床指標(biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01）；治療前后血尿素氮比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；本組患者病死率為20.62%。結(jié)論 燒傷并發(fā)胸腔積液是大量補(bǔ)液或過(guò)量補(bǔ)液后，繼腹腔間隙綜合征后又一嚴(yán)重的并發(fā)癥，預(yù)后差。B超可以快速、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地診斷胸腔積液。胸腔穿刺抽液內(nèi)減壓、胸腹焦痂切開外減壓、限制液體輸入、輸注濃縮人血白蛋白、靜注呋塞米脫水利尿是治療成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】燒傷胸腔積液診斷治療胸穿術(shù)

Abstract：Objective:Summarize the characteristics of clinical diagnosis and treatment for Burn with pleural effusion. Method:From January 2006 to January 2013， the authors have collected 97 cases of burn patients with pleural effusion. (B ultra showed 36 cases with small amount of effusion， 37 cases showed medium amount of effusion and 24 cases showed large amount of effusion.) Statistics were used to compare the clinical signs and parameters before and after the treatment. Clinical diagnostic features and treatment were summarized. Results: After treatment， all patients have improved the symptoms such as chest tightness， tachypnea and stomach swelling， some even have all symptoms disappeared; Lung rales improved or disappea- red. Comparingwith before treatment， heart rate， respiration rate， PaO2， blood Na， platelet， et al have all significantly improved (P<0.01) after treatment. No significant difference was found in serum BUN before and after treatment (P >0.05). The mortality rate is 20.62% in this group of patients. Conclusion:Pleural effusion in burn patients is caused by large or over transfusion of fluid. It is anothersevere complication after Abdominal Compartment Syndrome (ACS). The prognosis is poor. B ultrasound can make a quick， harmless and accurate diagnosis for pleural effusion. Thoracentesisto release the internal pressure; removing scar on chest and stomach to release external pressure; limitingfluid transfusion; transfusing concerntrated human plasma albumin and intravenous administration of antidiuretic drug furosemideare critical for the successful treatment.

Key words：burnpleuraleffusiondiagnosistreatmentthoracentesis

【中圖分類號(hào)】R4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1671-8801（2014）06-0010-02

燒傷患者并發(fā)腹腔間隙綜合征(Abdominal compartment syndrome，ACS)己引起臨床足夠重視[1]。我院自2006年發(fā)現(xiàn)重度燒傷合并腹腔間隙綜合征與胸腔積液（Pleural effussion）后[2] ，在液體復(fù)蘇中盡量避免了過(guò)量補(bǔ)液，“邊補(bǔ)邊脫”等治療后，腹水、腹腔間隙綜合征的發(fā)生減少了，但是胸腔積液的發(fā)生呈增多傾向[3]。2006年1月—2010年1月共收冶重度以上燒傷患者494例，其中發(fā)生胸腔積液97例?，F(xiàn)將本組患者的有關(guān)資料總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.一般資料：本組病例97例，其中男性75例，女性22例，年齡22-73歲，燒傷總面積50%-98%，胸、腹、背部都有燒傷創(chuàng)面。無(wú)胸、腹腔內(nèi)臟損傷，傷前無(wú)胸、腹腔內(nèi)臟病史。

2.臨床表現(xiàn)：本組患者皆有胸悶、氣促、輕度腹脹，尿量正常，心率126-168次／分，呼吸24-36次／分，水腫延遲消退，肺部聞及干濕羅音，雙下肺呼吸音減弱，動(dòng)脈血氧分壓(Pao2)37-87mmHg，血鈉112-133.9mmoL／L，血白蛋白18-28g／L，血尿素氮7.94-20.53mmoL／L，血小板21-100×109／L。37例患者呼吸機(jī)輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)氣道阻力增加，氣道壓力35-50cmH2O，并且上呼吸機(jī)后不能糾正持續(xù)的低氧血癥。B超檢查胸腔少量積液36例，中量積液37例，大量積液24例，其中26例有腸管擴(kuò)張、積氣、腸壁水腫增厚，腹腔少量積液。

3.診斷標(biāo)準(zhǔn)：圍休克期出現(xiàn)胸悶、氣促，排除吸入性損傷所致氣道梗阻、肺挫傷等因素；心率、呼吸增快；尿量無(wú)明顯減少；全身水腫延遲消退；肺部羅音或呼吸音減弱；動(dòng)脈血氧分壓降低；稀釋性低鈉血癥；血小板降低；血尿素氮增高；尤其上呼吸機(jī)患者，不能糾正低氧血癥，并且氣道持續(xù)高壓報(bào)警應(yīng)高度考慮胸腔積液的存在[2]；及時(shí)床旁B超可確定診斷，液性暗區(qū)前后徑＜3cm為少量積液，＞3.5cm為中量積液，＞7cm為大量積液[4]。

4.治療方法:本組患者經(jīng)B超確診胸腔積液后。（1）36例少量胸腔積液患者采用限制液體輸入、輸注濃縮人血白蛋白、靜注呋塞米脫水利尿等治療。（2）71例中至大量積液患者確診后立即胸腔穿刺抽液內(nèi)減壓（術(shù)前B超定位），以后每日床旁B超，根據(jù)積液量決定是否胸腔穿刺抽液；54例合并軀干深度燒傷患者胸腹焦痂切開外減壓；每天輸注濃縮人血白蛋白60-80g，靜注呋塞米60-80mg，分3-4次使用；并嚴(yán)格限制液體輸入。（3）97例患者均積極維持水、電解質(zhì)平衡、控制感染、內(nèi)臟保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、創(chuàng)面處理等治療措施。

5．統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：治療前后部分臨床指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

1.本組97例患者，治愈77例，死亡20例，病死率20.62%。36例少量積液患者中35例治愈，1例燒傷總面積98%，其中Ⅲ、Ⅵ度燒傷為90%的患者，出現(xiàn)膿血癥死于多臟器功能衰竭。61例中、大量積液患者死亡19例，其中16例于傷后15-27天死于膿血癥、多臟器功能衰竭，3例于發(fā)現(xiàn)胸腔積液后26小時(shí)死于呼吸、循環(huán)衰竭。

2.所有患者治療后胸悶、氣促、腹脹好轉(zhuǎn)，甚至癥狀消失；肺部羅音好轉(zhuǎn)或消失；心率、呼吸、PaO2、血鈉、血小板等臨床指標(biāo)較治療前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01）；治療前后血尿素氮比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；胸穿抽出積液為淡黃色、透明、不凝固，比重小于1.016，蛋白質(zhì)小于300g/L，細(xì)胞數(shù)少于500×106/L，均為漏出液；治療后94例中B超復(fù)查胸腔積液消失85例，少量積液9例。見(jiàn)表一。

表一 本組患者治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較（（ ））

n次/分心率次/分呼吸mmHgPao2 mmol血鈉×109/L血小板mmol/L

治療前97141±1329±463.8±14.6130.58±5.8961.43±39.5312.08±4.06

治療后97112±9 ●21±1●100.4±12.2●136.92±3.23●195.47±103.79●9.42±5.10★

注:1 mmHg＝0.133kpa.●與治療前比較P＜0.01.★與治療前比較P＞0.05.

3.B超可以快速、方便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地診斷胸腔積液，超聲定位后胸腔穿刺得到滿意的穿刺效果，沒(méi)有發(fā)生胸腔感染、內(nèi)臟損傷、胸膜粘連等并發(fā)癥。

3討論

本研究發(fā)現(xiàn)燒傷并發(fā)胸腔積液是重度燒傷大量補(bǔ)液或補(bǔ)液過(guò)量后，繼腹腔間隙綜合征后更加嚴(yán)重的圍休克期不良并發(fā)癥，病情更隱匿、兇險(xiǎn)、預(yù)后差。本組97例均為重度以上燒傷，絕大部分合并吸入性損傷，并行了氣管切開置管的患者；傷后存在大量補(bǔ)液，個(gè)別有過(guò)量補(bǔ)液；治療費(fèi)用的不足導(dǎo)致傷后3-5天血漿、人血白蛋白輸入的嚴(yán)重不足。這些因素與胸腔積液的發(fā)生有著必然的聯(lián)系?？偨Y(jié)其臨床表現(xiàn)特征有圍休克期不能解釋的胸悶、氣促、不能平臥、水腫消退延遲、肺部羅音、低氧血癥、稀釋性低鈉血癥、低血小板癥、高尿素氮血癥等（尿量無(wú)明顯減少，這點(diǎn)有別于腹腔間隙綜合征）。本組87例胸腔積液的發(fā)現(xiàn)大多數(shù)為患者出現(xiàn)胸悶、氣促、不能平臥、動(dòng)脈血氧分壓降低等表現(xiàn)，其中有37例患者上呼吸機(jī)后不能糾正低氧血癥，甚至出現(xiàn)持續(xù)的氣道高壓報(bào)警，才進(jìn)行床旁B超而確定診斷?；仡櫼郧昂芏嗖∪擞蓄愃频囊陨犀F(xiàn)象，還有很多沒(méi)有癥狀可能存在少至中量的胸腔積液而漏診。所以其發(fā)實(shí)際生率可能更高，有待臨床醫(yī)生足夠重視。我們認(rèn)為B超可以快速、方便、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確地診斷胸腔積液，并且可以為胸腔穿刺術(shù)前定位，不需要搬移病人，可作為中度以上燒傷病人圍休克期常規(guī)排除胸腔積液的診斷方法，對(duì)早發(fā)現(xiàn)、早治療胸腔積液，降低其病死率有一定的幫助。

胸腔積液發(fā)生后根據(jù)其積液量作出確的治療方案，少量積液采用限制液體輸入、輸注濃縮人血白蛋白、靜注呋塞米脫水利尿后，3-5天后大部分患者的胸水可吸收消失。中至大量胸腔積液在上述治療方法基礎(chǔ)上立即胸腔穿刺抽液內(nèi)減壓，胸腹焦痂切開外減壓是治療成功的關(guān)鍵，所有患者于首次抽液后，癥狀緩解，心率、呼吸減慢，低氧血癥迅速糾正，有“立竿見(jiàn)影”的效果。稀釋性低鈉血癥、低血小板癥隨著治療的不斷加強(qiáng)而逐漸糾正，血尿素氮治療前后的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析其原因可能與發(fā)生了多臟器功能衰竭，腎功能損害較重，血尿素氮水平都較高有關(guān)。何祥輝等[5]報(bào)道重度燒傷并發(fā)胸腔積液15例全部治愈，與本組病死率20.62%存在很大差異，這可能與本組病例燒傷面積大，深度深、延遲復(fù)蘇有關(guān)，還與絕大部分患者合并了中、重度吸入性損傷，給治療帶來(lái)難度更大、效果更差，還提示重度以上燒傷合并胸腔積液后十分兇險(xiǎn)，與腹腔間隙綜合征一樣可引起膿血癥[6]，發(fā)生多臟器功能衰竭，病死率極高，有待進(jìn)一步加強(qiáng)其預(yù)防與治療。

胸液的積聚、消散與胸膜毛細(xì)血管中滲度壓、靜水壓密切相關(guān)。壁層胸膜由體循環(huán)供血，臟層胸膜由肺循環(huán)供血，兩者的毛細(xì)血管靜水壓有差異，而兩者血管中的膠體滲度壓相同。正常情況下液體由壁層胸膜進(jìn)入胸膜腔，臟層胸膜以相等的量回吸收，維持一個(gè)動(dòng)態(tài)平衡[7]。全身皮膚燒傷及吸入性損傷后毛細(xì)血管通透性增高，大量血漿樣體液外滲，血管中膠體滲透壓降低；大量補(bǔ)液或補(bǔ)液過(guò)量后左心衰、肺靜脈高壓致胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高[1]；呼吸道與肺燒傷后胸膜毛細(xì)血管通透性增高；胸壁水腫及焦痂壓迫致淋巴引流障礙等因素打破了正常胸液循環(huán)平衡，胸液的產(chǎn)生大于吸收形成燒傷后胸腔積液。本研究結(jié)果顯示：胸穿抽液、焦痂切開內(nèi)外減壓，限制液體輸入，靜注呋塞米脫水利尿等可降低毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓；而輸注濃縮人血白蛋白除增加血管內(nèi)膠體滲透壓外，尚有脫水利尿的作用；這幾方面的治療措施恰好與胸腔積液發(fā)生機(jī)制有關(guān)，起著積極的治療作用。燒傷發(fā)生胸腔積液的機(jī)制可能有其特殊性，以及發(fā)生該并發(fā)癥后對(duì)全身內(nèi)臟病理生理又有怎么樣的影響，與腹腔間隙綜合征的關(guān)系。這又待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

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