保大病會把醫保錢花空嗎

2月8日，國務院醫改辦下發《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，要求尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。

目前，已有27個省份出臺了實施方案，130多個城市開展了試點。從實施的效果來看，大病保險保得住大病嗎？全面推開，資金扛得住嗎？

該按病種報還是實際費用報

有的地方按照發生的大額費用進行報銷，有的地方按大病病種報銷。這兩種報銷模式有什么區別？各地報銷標準是否達到50%？

南開大學衛生經濟與醫保研究中心主任朱銘來表示，從管理角度來看，按病種來報銷相對科學，因為報銷目錄比較明確，可以比較好地控制醫保的支付風險。不足之處在于，對病種的保障規定過于剛性，隨著醫學技術的發展，很多病種的定義不斷發生變化，很多病例難以區分出屬于何種病種范疇，在保險公司賠付的時候容易產生糾紛。按費用報銷則不存在該問題。

從去年運行情況來看，試點地區基本達到報銷比例不低于50%的要求。但補償的實際效果受各地起付線、封頂線、報銷目錄、報銷額度等方面的影響，合規費用范圍并不一致，造成各地參保（合）患者的個人承擔比例會有所不同，差異比較大。

山東較早在全省推行新農合大病保險制度。從實際運行情況來看，山東省大病保險使補償比例又提高了14.58個百分點，實際補償比達到68.71%，高于國家關于“實際支付比例不低于50%”的政策要求。

只交20元保得住大病嗎

目前，各地的籌資標準在人均20元左右，但按照當時國務院醫改辦對一萬多個數據的測算，要達到人均籌資40元才能有效緩解因病致貧。20元的籌資水平是否夠用？醫保結余能用多長時間？

是否夠用，要結合當地的發病率、合規費用范圍、報銷額度、共付比例等來看。朱銘來表示，我們的研究團隊曾經進行過測算，短期以內，醫保結余資金應該夠用。但是，我們的研究依據的是各省省一級公開的醫保信息，假定了一定的發病率、基本醫保結余水平、明確的病種費用等，實際情況是各地城鄉大病保險大多以市縣兩級為統籌單位，沒有到省一級。各地發病率、經濟發展水平、醫保支付能力也差異很大，不能一概而論。

疾病造成的災難性支出具有公共產品的性質，應由社會保險來承擔。與國內醫保設立封頂線的做法不同，國際上通用的做法是對疾病支出設立止損點，即參保人看病的自付費用達到一定水平，新增的費用就全部由保險來承擔了。

當然，我國現有基本醫保的籌資水平尚不能支撐這樣的保障，因此考慮建立大病保險和大病保障，也是一種過渡辦法。

山東、青海實施效果相對好一些。山東省新農合大病保險以省為統籌單位。因此，雖然人均籌資水平只有15元，但是統籌層次高，基金池子大，更好地發揮大數法則的優勢，在一定程度上防止了家庭災難性衛生支出。截至去年9月底，大病保險累計補償大病患者30.14萬人次，合計花費醫療費用31.37億元，新農合及大病保險實際補償20.95億元，其中大病保險補償4.06億元。

醫保資金扛得住嗎

大病保險的介入，提高了參保患者報銷額度。由于醫療需求具有趨高性，患者容易流向更高層次的醫療機構，更多人到異地大城市大醫院看病，醫療費用不斷攀升，增大醫保資金的支付壓力。如何規避超支風險？

從長期來看，無論我國還是世界上其他國家，都存在醫療需求快速增長的趨勢，尤其是那些人均收入更高的發達國家。這對于醫保基金的收支平衡運行來說是一個巨大的挑戰。根據我們的測算，在兩三年內，一些省份很可能面臨醫保基金赤字的問題。為此，朱銘來提出了三方面的建議：

科學測算大病保險的費率。應該建立穩定的財政投入預算機制，福利是有剛性的，不能財政有錢的時候看病就很松，財政沒錢的時候看病就管嚴了。中央、地方財政應該科學合理分責，維持大病保險健康持續運行。

強調大病保險和醫療、醫藥等方面改革的整體聯動，否則無論怎么開源都難以使制度持續運行。因此，推進大病異地結算，要和醫療資源合理配置、費用控制等醫藥體制改革配套推進，確保醫保基金健康運行，保證服務質量。

建立大病保險的評估機制。每年都要有年度評估報告，把大病保險的收、支、結余情況，公司參加競標的價格、提供的服務和信息平臺建設等相關內容進行公布，信息公開透明有利于大病保險的可持續發展。

（摘自《人民日報》）