計劃生育手術致子宮穿孔17例臨床分析

【摘 要】目的：探討計劃生育手術時導致子宮穿孔的常見原因、處理及預防。方法：回顧性分析17例計劃生育手術致子宮穿孔病人的臨床資料。結果：17例子宮穿孔中，放（?。㊣UD致穿孔6例，發生率0.012%，人工流產致穿孔 11例，發生率0.089%；保守治療10例，手術治療7例。結論：施術者應有強烈的責任感，詳細詢問病史，做好婦科檢查，嚴格操作規范，操作時穩、輕、準，對于有瘢痕子宮、子宮畸形等高危因素時，應由有經驗的醫生謹慎操作，落實避孕措施，減少人工流產。

【關鍵詞】計劃生育手術；子宮穿孔；原因和處理；防治措施

【中圖分類號】R169.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0394-01

子宮穿孔是指在人工流產放置或取出宮內節育器、清宮術等宮腔操作時由于手術器械造成的子宮肌層及漿膜層損傷，是計劃生育手術中常見且較為嚴重的并發癥之一[1]。若不及時診治可危及生命?，F將本站近十年收治的因各種計劃生育手術引起的 17例子宮穿孔臨床資料進行分析，探討其發生原因，提出預防措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年1月～2012年12月，本站收治的因計劃生育手術所致子宮穿孔17例，其中由鄉鎮服務所送來9例，本站發生的8例。年齡在19～37歲，哺乳期9例，有人工流產史10例，最高懷孕5次，有剖宮產史6例。全部住院治療，均痊愈出院.

1.2 各種計劃生育致子宮穿孔發生類型與發生率。見表1

1.3本組病例的造成子宮穿孔的器械 ，探針6例， 擴宮器2例，置器叉3例，取器鉤1例，吸管2例，刮匙3例。

2 子宮穿孔的原因、診斷、治療

2.1 子宮穿孔的主要原因是[1、2]：①孕期、哺乳期落實計劃生育手術對象，子宮肌層在哺乳期萎縮變薄、變軟，尚未完全恢復又妊娠，組織脆弱，術中操作稍不慎，易穿孔。本組病例，哺乳期9例，占52.94%，主要是放置宮內節育器對象。②反復多次人工流產或兩次人工流產間隔時間短，子宮復舊差。子宮肌層由于損傷變薄，刮宮（剖宮）后子宮壁上有疤痕，子宮肌層有缺損，操作稍有不當，較正常子宮易發生損傷。本組病例有8例人工流產史，占58.82%。③剖宮產后的瘢痕子宮，尤其是術后有感染者。瘢痕及炎癥子宮，手術時稍用力過度即容易從子宮的薄弱處穿出。本組6例剖宮產史，占35.29%。④子宮位置高度傾屈，子宮頸管至子宮腔通道呈銳角彎曲，子宮探針、宮頸擴張器及吸管等器械進入宮腔方向和深度與子宮屈曲度不一致，在彎曲部遇阻力未加注意，企圖強行通過而導致損傷穿孔，穿孔部位常在宮體下端、峽部，后屈子宮在前壁，前屈子宮在后壁[3]。⑤生殖道畸形，如雙子宮、雙角子宮等，兩側子宮的內側壁較薄弱，易受損傷。尤其雙角子宮的宮體峽部常有側彎，如碰到側彎宮壁，不調整器械方向，強行推進必將造成子宮穿孔。⑥施術者在術前檢查時對子宮位置、大小、質地判斷錯誤以致操作失誤；施術者手術操作過于粗暴；手術器械進入宮腔速度過快、過深。本組鄉鎮服務所送來9例，大多是這種情況。⑦手術者不配合手術，突然改變體位。⑧年齡大于50歲或絕經1年以上，雌激素水平低，宮頸萎縮，彈性差，手術器械難以進入宮腔。

2.2子宮穿孔的診斷 施術者在計劃生育手術過程中遇到以下情況之一時，應馬上警惕子宮穿孔：①探針進入宮腔的深度超過妊娠周數或婦檢子宮大??；②在宮腔操作過程中，感覺阻力感突然消失，有“無底”或“落空感”； ③吸管負壓時感覺滑而空蕩，且無妊娠組織吸出，或吸出異常組織。④部分患者術中癥狀不明顯，但術后出現腹痛、發熱、腹膜刺激癥狀[1]。

2.3子宮穿孔的治療 當發生子宮穿孔時，應立即停止手術，嚴密觀察患者生命體征。①保守治療：單純性子宮穿孔，出血不多，妊娠物已清除者，給予縮宮素加強宮縮止血，并適當使用抗生素預防感染，穿孔一般多可自愈。宮內有妊娠物殘留者，應由有經驗的醫生避開穿孔部位，或在B超引導下完成手術。本組保守治療10例，其中3例抗感染一周后請有經驗醫再行刮宮術。保守治療一定要嚴密動態觀察體溫、脈搏、血壓生命體征變化及腹部體征的改變，定時查超及血象，及時調整治療方案，做好術前準備，隨時做剖腹探查術。確保安全。

②手術治療：4例放置宮內節育器時置入盆腔，行剖腹取器，然后修補被損子宮；3例人工流產時刮匙、吸管已穿入腹腔并有過吸刮動作、卵圓鉗伸入腹腔后并有鉗夾操作，即行剖腹探查，術中尋找出血點，迅速結扎止血，清除腹腔積血，修補穿孔損傷部位。術后積極控制感染。手術治療均取得成功，病人痊愈出院。

3 子宮穿孔的預防措施

據文獻報道，宮內放置節育器手術發生子宮穿孔的發生率國內是0.02%～0.88%。人工流產手術子宮穿孔的發生率國內是0.05～0.88%，其手術操作者80%以上操作者為低年資醫師[1]。本組資料顯示，放置（取出）IUD子宮穿孔發生率0.012%；人工流產及清宮發生子宮穿孔發生率為0.088%，控制在文獻報道的較低范圍。預防和控制計劃生育手術致子宮穿孔的主要措施是[1、4]：臨床醫師應增強責任感，加強計劃生育手術的培訓，嚴格操作規范。施術者對每一位計劃生育術的受術者應予足夠重視，術前應詳細詢問病史，婦科檢查時注意子宮大小、位置及質地。對于有瘢痕子宮、子宮畸形等高危因素時，應由有經驗的醫生嚴格按照規范謹慎操作。操作時穩、輕、準：①對過度傾屈的子宮，術中先糾正子宮位置。前屈明顯的子宮可用宮頸鉗鉗夾宮頸后唇向外牽拉；后屈明顯得子宮鉗則鉗夾宮頸前唇向外牽拉減輕傾屈度。也可用雙手復位法讓子宮接近中位。②探針未端面積小，對宮壁產生的壓強也較大。因此，在探宮腔時動作要輕柔，且忌用力過猛。③擴張宮頸時從小號到大號逐個順序漸進，切忌暴力。④在吸宮、伸入放置器或取環器等操作時應沿著宮腔方向進行。⑤子宮柔軟易損傷者可予縮宮素加強子宮宮壁硬度。⑥瘢痕子宮、生殖道畸形或子宮肌瘤致宮腔不規則者，應在B超定位下手術。⑦絕經期婦女可在取環前補充少量短效雌激素，改善宮頸條件。⑧取環困難者，避免強行取出，應先行B超或X線檢查排除節育環異位。節育環嵌頓者可考慮在宮腔鏡直視下取環。⑨對哺乳期宮腔手術應加倍小心，操作要輕緩，吸宮時，負壓使用要適中。負壓過大時，吸管孔緊吸住宮壁，用力移動吸管時，易損傷子宮肌層或引起穿孔。宮腔內容物基本清除后，應減低負壓，通過頸管時最好解除負壓，以免損傷宮頸。⑩切實落實避孕措施，盡可能減少不必要的人工流產，特別是大月份的中期妊娠鉗刮術。

參考文獻：

[1] 黃艷儀，王沂峰，黃東健，婦產科危急重癥救治[M]，北京：人民衛生出版社，2011，132～134

[2] 方愛華，王益鑫 主編，計劃生育技術[M]（第三版），上?？茖W技術出版社，2012：168，273

[3] 楊司健 主編 節育手術診治失誤案例剖析及防范[M] 中國人口出版社2003：321～340

[4] 徐增詳 楊辛 盛韻姑 主編，婦產科急癥學[M]（第二版）人民軍醫出版社，2004，1：535～540.