維持性血液透析患者血管容量與血壓的相關分析

【文章編號】1004-7484（2014）01-0378-02

高血壓是維持性血液透析患者（HD）常見的并發癥，絕大多數尿毒癥患者開始透析前血壓已有不同程度的升高，有研究表明，控制血壓可以降低心腦血管疾病的發生率級病死率，可減少35-40%的腦卒中事件，20-25%的心肌梗死和50%的心力衰竭。國外報道95%維持性血液透析患者高血壓與容量負荷大有關，而國內一項多中心調查顯示，超過50%的患者通過降低干體重可以有效地降低血壓水平。本文觀察2012年10月之2013年10月在我院進行血液透析治療的維持性血液透析患者血壓變化，探討本地區維持性血液透析患者容量負荷與高血壓的關系。

1 臨床資料

1.1一般資料 60例患者均為維持性HD患者，經過每周2-3次，每次4H充分透析半年以上，無凹陷性水腫，透析間期體重增加不超過干體重5%，經聯合應用足量降壓藥物三聯以上，仍然出現持續性高血壓，大于160/90mmHg，將60例患者隨機分為觀察組和對照組，治療組30例，男17例，女14例， 年齡25-58歲，平均45.33.7歲，原發病：慢性腎炎19例，梗阻性腎病5例，高血壓腎損6例，對照組30例，男16例，女14例，年齡25-57歲，平均45.33.0歲，兩組在年齡性別級基礎疾病等方面無明顯差異，兩組均繼續給予降壓藥。

1.2 治療方法 治療組給予充分血液透析，每周3次，根據患者的實際情況每次透析干體重下調0.1-0.2Kg.觀察組維持前透析方案。兩組患者均根據需要使用促紅素等藥物治療及調整劑量。

1.3 觀察指標 比較治療前，治療8周后兩組收縮壓、舒張壓、平均動脈壓，同時測定兩組患者治療前后血紅蛋白和腎功能，白蛋白，計算8周治療后干體重變化。

1.4 療效評定標準 顯效：只需要2聯以下降壓藥，藥量減少，BP<140/90mmHg.有效：仍需要3聯或以上，藥量減少或未減少，BP<140/90mmHg.無效：需要三聯或以上降壓藥，藥量未減少，BP>140/90mmHg.

1.5 統計學處理： 結果以均數標準差和百分率表示，采用SPSS10.0 計量資料采用T檢驗，P<0.05，具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前兩組的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、血紅蛋白、白蛋白比較差異無統計學意義（P>0.05）。治療8周后，觀察組患者收縮壓、舒張壓、平均動脈血壓均下降，與治療前比較差異有統計學意義（P<0.01），對照組治療前后比較上述各項指標無明顯變化。治療8周后兩組收縮壓，舒張壓，平均動脈壓比較，差異有統計學意義，P<0.05.治療8周后觀察組的干體重較對照組下降，但差異無統計學意義，血紅蛋白及白蛋白較對照組升高，但差異無統計學意義。見表1

3 討論

高血壓是維持性血液透析患者常見并發癥，是影響患者預后的獨立危險因素。國外Agarwal報道86%維持性血液透析患者合并高血壓。我國的維持性血液透析患者高血壓發病率81%，控制率不到60%.國外一大型透析中心數據顯示，95%維持性血液透析患者給予充分血液透析后血壓降至目標范圍，而不需要降壓藥物干預治療。國內一項多中心調查顯示，超過50%的患者通過降低干體重可以有效地降低血壓水平，血液透析患者高血壓主要表現為透析前收縮壓升高，透析過程體重的減輕與收縮壓的降低相關聯。但并非所有的患者在超濾后血壓均得到控制，大約20%的血液透析患者，及時達到干體重也不能很好的控制血壓，因為終末期腎病患者腎實質嚴重破壞，但RASS系統仍然活躍，部分患者可能合并腎動脈狹窄，造成血壓升高。另外，目前，促紅細胞生成素作為治療腎性貧血的藥物在終末期腎病患者中廣泛應用，EPO治療可伴發新的高血壓發生或使先前存在的高血壓加重，發生率約20%。但也有研究顯示，在血液透析人群中應用促紅素的力量與高血壓發生率，嚴重程度級控制沒有顯著統計學相關性。同時，維持性血液透析患者甲狀旁腺激素分泌過多，甲狀旁腺激素過多誘導細胞內鈣離子升高，這是導致透析患者高血壓的另一個機制，有研究顯示，透析患者甲狀旁腺功能亢進與高血壓左心肥厚有明顯相關，臨床觀察到給予活性維生素D或甲狀旁腺切除術可使這類患者血壓下降。

本文主要研究在維持性血液透析患者血管容量與血壓的關系，結果顯示，93%的患者存在容量相關性高血壓，容量負荷大，盡管患者沒有明顯的可視性凹陷性水腫，但在給予充分血液透析，逐步降低干體重治療，患者持續未控制的高血壓逐步降至目標范圍，部分患者甚至不再需要降壓藥物干預。

尿毒癥患者幾乎都存在容量負荷大的問題，且病人的水鈉潴留是緩慢長期的過程，在血管內容量已經增加3-5Kg時，并未出現可視性凹陷性水腫，因此臨床不易被發現，早期往往表現為難以控制的高血壓。在一些基層的透析中心，由于醫療資源不足及患者經濟原因，很多患者透析不充分，容量負荷大的問題更加突出。本文提示：93%維持性血液透析患者存在容量依賴型高血壓，即使沒有可視性水腫，如果患者存在難以控制的高血壓，可給予充分透析，適當下調干體重，大多數患者血壓可控制目標范圍。但是，本研究樣本量少，尚需大樣本臨床研究。