嘉興社區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥患者運動干預(yù)效果分析

【摘 要】目的：探討運動干預(yù)對老年骨質(zhì)疏松癥患者骨密度及臨床癥狀的影響，為開展社區(qū)骨質(zhì)疏松防治提供依據(jù)。方法：2011年5月一2013年4月選擇虹口區(qū)嘉興路街道張橋、虹關(guān)、新港和提藍(lán)四個社區(qū)居民中的200例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者，按個人意愿分為實驗組和對照組，實驗組在內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行運動干預(yù)，對照組僅接受內(nèi)科常規(guī)治療。經(jīng)過6～12個月治療后，將兩組患者在治療前后的骨密度、疼痛及臨床癥狀進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組前后的骨密度值均明顯增加（P<0.01），疼痛及臨床癥狀改善（P<0.01），且實驗組療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.01），差異有極顯著意義。結(jié)論：運動干預(yù)配合藥物治療，是改善老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨密度及其臨床癥狀的有效手段之一。

【關(guān)鍵詞】老年；社區(qū)居民；骨質(zhì)疏松癥；運動干預(yù)

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0340-02

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量減少、骨顯微結(jié)構(gòu)退化為特征，骨強(qiáng)度減低，從而骨折危險性增加的一種疾病；是老年前期與老年期人群中的多發(fā)病、常見病，是人類最普遍的骨骼疾病，全世界骨質(zhì)疏松的發(fā)病率在慢性疾病中已上升到第6位[1]。隨著社會人口的老齡化，該病的發(fā)病率正日益上升，成為嚴(yán)重影響我國老年人健康的重要疾病。OP是一種與激素、年齡、運動、飲食、體重和種族等諸多因素都有密切關(guān)系的退行性疾病，其中缺乏運動是加速骨質(zhì)疏松發(fā)生的重要原因[2、3]。早在1989年WHO就明確提出OP治療的三大原則：補(bǔ)鈣、飲食調(diào)節(jié)和運動療法。1992年北京國際OP會議再次肯定了這三大防治措施[4]。運動療法作為非藥物治療的重要輔助手段，以療效可靠、無副作用、持續(xù)時間長等優(yōu)點而日益受到重視。為預(yù)防骨質(zhì)疏松，減少骨質(zhì)疏松引起的傷害，以虹口區(qū)嘉興路街道社區(qū)居民為研究對象，通過對接受內(nèi)科治療的OP病人進(jìn)行運動療法的指導(dǎo)，將其骨密度和臨床癥狀改善的情況與只接受內(nèi)科治療的OP病人相比，以探討運動療法的療效。旨在尋求社區(qū)居民預(yù)防骨質(zhì)疏松、提高骨質(zhì)疏松患者生活質(zhì)量的方法和途徑?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2011年5月一2013年4月選擇虹口區(qū)嘉興路街道張橋、虹關(guān)、新港和提藍(lán)四個社區(qū)的老年骨質(zhì)疏松癥患者，每個居委會隨機(jī)抽取50名，共200人，年齡55～87（平均65.31±9.72）歲。其中男73例，女127例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡55歲以上；（2）符合國際骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體標(biāo)準(zhǔn)：骨密度（BMD）下降達(dá)到或低于峰值骨量-2.5 SD者為骨質(zhì)疏松；（3）伴有周身骨痛、腰背痛、肌肉痙攣等癥狀；（4）知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，包括患有甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、風(fēng)濕病等內(nèi)分泌性疾??；（2）合并嚴(yán)重肝、腎功能不全。

兩組患者在男女比例、年齡、干預(yù)前的骨密度值、疼痛分和臨床癥狀分差異無顯著意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組 將200例原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者根據(jù)個人意愿分成兩組，各100例。在接受內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行運動干預(yù)的為干預(yù)組，只接受內(nèi)科常規(guī)治療的為對照組。內(nèi)科常規(guī)治療為口服元素鈣和維生素D或口服福善美，注射鈣制劑。

1.2.2 干預(yù)方法 由醫(yī)護(hù)人員和社區(qū)志愿者對干預(yù)組病人進(jìn)行運動療法具體指導(dǎo)。所有運動均為有氧運動，運動訓(xùn)練每周鍛煉5～7次，每次45～60 min。盡量在陽光充足下鍛煉，室內(nèi)外結(jié)合。堅持適量、全面以及微超量恢復(fù)性訓(xùn)練原則。運動量以病人能適應(yīng)，且以輕度疲勞為限；運動做到循序漸進(jìn)，逐步加強(qiáng)進(jìn)行小量的超量恢復(fù)訓(xùn)練。運動強(qiáng)度以低中度如散步、慢跑、太極推手等活動為宜。堅持局部與整體相結(jié)合的原則，如局部癥狀突出，在堅持全身整體運動的同時也要結(jié)合局部運動。不同癥狀采取不同性質(zhì)的運動：如有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和運動受限，不得不臥床者，要扶病人坐起，協(xié)助其依次活動肩、肘、手指、髖、膝和踝等關(guān)節(jié)，達(dá)到運動目的。如下肢無力者，可做膝關(guān)節(jié)屈伸，直腿抬高，反復(fù)放松、繃緊大腿小腿肌肉方式進(jìn)行鍛煉；如腰背疼痛者，可結(jié)合腰背肌肉鍛煉立正姿勢，足尖慢慢踮起，足跟抬高，挺胸抬頭，然后足跟向下著地，反復(fù)鍛煉。

1.2.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 觀察指標(biāo)及檢測方法包括（1）骨質(zhì)疏松癥癥狀分級記分法：采用《中藥新藥治療骨質(zhì)疏松癥的臨床研究指導(dǎo)》中醫(yī)癥候量表測量。量表包括6條自評條目：周身骨痛、腰背酸痛、抽筋、下肢無力、乏力、出汗。對前三項實行0、2、4、6四級記分，對后三項實行0、1、2、3四級記分。由受試者根據(jù)自身癥狀選出最適合的分值，總分27分，得分越高癥狀越重。（2）腰背四肢疼痛分級評分法：根據(jù)疼痛的程度分為5級：依次為負(fù)重后疼痛，記1分；活動痛，記2分；休息痛，記3分；運動受限，記4分；服止痛藥，記5分。每級又分無、輕、中、重4種程度，依次記0、1、2、3分。二者分值相乘，最高積分15分，無疼痛記0分；（3）骨密度：雙能X骨密度儀（DXA），對病人治療前、后（每年一次）分別進(jìn)行腰椎正位骨密度測定；采用超聲骨密度儀對患者治療前、后（每6月一次）分別進(jìn)行足跟部骨密度測定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)雙人雙機(jī)錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計學(xué)分析。具體統(tǒng)計學(xué)方法包括：描述性分析，治療前后自身比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立t檢驗，P﹤0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般情況 200人中男性73人，占36.5%；女性127人，占63.5%。年齡55～65歲66人（33.0%），66～75歲63人（31.5%），76～85歲48人（24.0%），>85歲23人（11.5%）。本組婦女中自然絕經(jīng)者163例占81.5%，其余37例為子宮和/或卵巢切除者占18.5%。4個居委會居民在年齡、性別、生育史及絕經(jīng)史方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。文化程度大專以上24例占12.0%，初中及高中140例占70.0%，初小及文盲36例占18.0%。見表1。在從事的職業(yè)中，腦力勞動46例占23.0%，服務(wù)及體力勞動122例占61.0%，家庭婦女32例占16.0%。見表2。提藍(lán)居民的文化程度、從事職業(yè)情況優(yōu)于其他[5]，但對骨密度及臨床癥狀影響的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是老年人最常見的代謝性骨病，是與增齡相關(guān)的一種緩慢骨丟失。最常見的特征為周身骨量明顯減少，骨組織纖維結(jié)構(gòu)改變，骨脆性增高和易致骨折的全身性骨骼疾病[6、7]，是一種影響生命質(zhì)量的常見病。尤其是女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏，骨礦物質(zhì)丟失速度加快，數(shù)量增多，更易患有此病。主要表現(xiàn)為全身骨骼及腰背疼痛，肌肉痙攣，下肢無力等癥狀。目前骨質(zhì)疏松癥多采用內(nèi)科藥物治療，由于臨床應(yīng)用各藥物只分別作用于骨重建的某一環(huán)節(jié)，需同時應(yīng)用，且價格昂貴，老年人吸收利用率差等因素，非藥物運動療法開始得到重視和肯定。

3.1 缺乏運動對骨質(zhì)疏松癥的影響 有研究表明，經(jīng)常鍛煉的老年人，其骨密度比缺乏運動的同齡老年人高，特別是長期臥床的老人盡管他們繼續(xù)補(bǔ)充維生素D，但他們的骨質(zhì)疏松癥照樣發(fā)展。其可能的機(jī)理：缺乏鍛煉，骨內(nèi)血液循環(huán)減少導(dǎo)致骨內(nèi)基質(zhì)和礦物質(zhì)減少；戶外運動減少，體內(nèi)維生素D合成降低，腸道鈣磷吸收下降；食欲降低，營養(yǎng)要素特別是鈣攝入減少，緩沖肌肉酸質(zhì)的鈣不足。這些均使骨形成和骨礦化降低，造成骨量丟失增多。

疼痛是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見癥狀，以腰背痛尤為多見，據(jù)國內(nèi)外臨床觀察統(tǒng)計顯示其占疼痛患者中的70%～80%[8]；中醫(yī)認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥主要病變部位在骨骼，腎與骨的關(guān)系最為密切，《素問》指出“腎主骨，生骨髓”，“腎虛，腰脊痛”，出現(xiàn)腰脊痛、骨髓酸痛、膝軟乏力、筋骨攣縮、倦怠汗出等癥狀緣于腎精虧虛、骨失濡養(yǎng)。疼痛多伴軟組織抽搐，夜間腓腸肌痙攣。國外學(xué)者認(rèn)為，疼痛是由骨量丟失減少，椎體壓縮變形，造成脊柱壓縮性骨折或脊柱變形前曲，腰背肌為糾正脊柱不良姿勢，加倍收縮，從而使肌肉疲勞甚至痙攣所致[9]。老年人往往因為疼痛、乏力和運動協(xié)調(diào)平衡能力下降易于摔跤的恐懼，不愿運動。而長期缺乏運動，肌肉收縮對骨刺激應(yīng)力減少，骨量不足，可使正常骨代謝遭到破壞，破骨細(xì)胞相對活躍，骨鈣溶出，尿鈣排出增加，進(jìn)一步加重骨萎縮和骨質(zhì)疏松癥。

3.2 運動防治骨質(zhì)疏松癥的機(jī)理 運動可以逆轉(zhuǎn)骨質(zhì)疏松癥，也可緩解因年齡增長而丟失骨質(zhì)的過程，從而保持骨的正常形態(tài)。其機(jī)制在于：運動通過肌肉的活動對骨產(chǎn)生應(yīng)力，骨骼應(yīng)力增加使骨產(chǎn)生負(fù)壓電位，使之易結(jié)合陽性鈣離子，促進(jìn)骨細(xì)胞增生分化；運動增加了骨皮質(zhì)血流量，使血鈣向骨內(nèi)輸送和破骨細(xì)胞向成骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變增加，促進(jìn)骨形成；運動能促進(jìn)性激素分泌，增加骨鈣含量；運動還可以在增加骨質(zhì)的同時，增加骨組織對血鈣利用。另外，經(jīng)常在戶外運動，可接受充足陽光，使體內(nèi)維生素D濃度增高，改善胃腸功能及鈣磷代謝，促進(jìn)體內(nèi)鈣吸收。尤其是女性絕經(jīng)后，雌激素缺乏，骨礦物質(zhì)丟失速度加快，數(shù)量增多，更易患有此病。

3.3 運動干預(yù)在骨質(zhì)疏松癥治療中的應(yīng)用及效果 運動對骨的生長和適應(yīng)性變化的影響雖已得到肯定，但其研究多集中于運動對骨量的改變。對于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥病人適宜進(jìn)行的運動項目、鍛煉方式及療效研究甚少。

本研究正是針對這一特點，根據(jù)病人具體癥狀進(jìn)行對癥運動指導(dǎo)，鼓勵其在家做肢體活動和在陽光充足、氣候溫暖條件下的戶外運動。根據(jù)骨質(zhì)疏松癥病人病情和具體癥狀的不同，堅持局部與整體相結(jié)合，突出重點，先活動大肌肉，再活動小肌肉，最終做到盡量多的肌肉得到活動，使其相應(yīng)的骨骼受到一定的生理壓力；逐步進(jìn)行微超量恢復(fù)性訓(xùn)練治療。運動量以病人能適應(yīng)（參考運動的適宜心率=170一年齡），以病人感到輕度疲勞、汗出、心率不超過本人最大心率的80%，休息后可恢復(fù)，全身各部位無明顯酸痛不適為度。從表3中可以看出，堅持一段時間后，兩組前后的骨密度值均明顯增加（P<0.01），疼痛及臨床癥狀改善（P<0.01），且實驗組療效明顯優(yōu)于對照組（P<0.01），差異有極顯著意義。本研究表明，運動不但使骨量較前提高，且伴隨癥狀也有部分緩解改善，充分說明運動干預(yù)配合藥物治療，是改善老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥骨密度及其臨床癥狀的有效手段之一。

總之，骨質(zhì)疏松癥主要累及絕經(jīng)后婦女和老年男性，隨著社會老齡化，其發(fā)病率升高趨勢明顯。據(jù)預(yù)測，我國到2025年約15100萬人，到2050年將超過兩億。骨質(zhì)疏松癥的防治因而迫在眉睫。骨質(zhì)疏松癥防治工作的重點應(yīng)該圍繞：獲得最佳峰值骨量是預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生的根本、維持中老年時期的骨量、減小骨量丟失速度是預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生的核心和避免跌倒是預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折[10]等三方面內(nèi)容來進(jìn)行，防治骨質(zhì)疏松任重道遠(yuǎn)[11]。根據(jù)患者對象的不同特點進(jìn)行干預(yù)，從而更有利于患者采取預(yù)防骨骼健康的行為，切實改善患者生活質(zhì)量。

致謝：論文資料的積累得到張橋、虹關(guān)、新港和提藍(lán)里委會干部的幫助，論文的寫作得到上海市交通大學(xué)人文與衛(wèi)生管理學(xué)院鮑勇教授的關(guān)懷和指導(dǎo)，在此表示衷心的感謝。

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通訊作者：

姚保富，全科副主任醫(yī)師，上海市虹口區(qū)嘉興路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。