經尿道鈥激光手術與電切治療膀胱癌的療效觀察

【文章編號】1004-7484（2014）01-0287-01

近年來激光在泌尿外科應用越來越多，經尿道鈥激光膀胱腫瘤手術具有止血確切、出血少和基本不發生閉孔神經反射等特點。我科于2009年1月至2013年10月采用經尿道鈥激膀胱腫瘤電切術治療膀胱癌患者35例，并與金標準經尿道膀胱腫瘤電切術（transurethral resection of bladder tumor，TURBt）進行對比，報告如下：

1 臨床資料

2009年1月至2013年10月期間，我科行膀胱鏡檢查表淺性膀胱腫瘤患者78例，其中經尿道鈥激光膀胱腫瘤電切組35例，TURBT組43例。術前經超聲、CT提示上尿路無腫瘤。78例中初發者45例，復發者33例，既往有腎盂癌或輸尿管癌行腎輸尿管全長切除患者3例。

鈥激光組35例，男23例，女12例。年齡42～79歲。腫瘤直徑0.5～2.5cm 。腫瘤單發者20例，腫瘤多發者15例；最大腫瘤位于側壁者21例，后壁3例，三角區7例，頂壁2例，前壁2例；初發者21例，復發者14例。

TURBT組43例，男25例，女18例。年齡40～75歲。腫瘤直徑0.5～2.2cm。腫瘤單發者20例，腫瘤多發者23例。最大腫瘤位于側壁23例，后壁7例，三角區9例，頂壁1例，前壁3例。初發者24例，復發者19例。

2 治療方法

2.1 鈥激光組：腰硬聯合麻醉，截石位，經尿道置入26Fr的操作鏡（Wolf12°觀察鏡），鈥激光光纖（550um）經操作通道進入膀胱，60W功率切割（連續波長），采用生理鹽水連續或間斷灌注。入室后觀察腫瘤數量、位置和大小，沿腫瘤基底周圍0.2cm-0.5cm正常組織切割，隨操作架推動下，腫瘤逐漸被向上方掀起，基底部暴露較好，切除直至膀胱肌層，將腫瘤整體完整切除。當腫瘤較大遮蓋腫瘤基底部時，先剃頭式切除腫瘤頂部，顯露基底部后再整體切除腫瘤。標本采用沖洗器沖出，特別大者用激光切成數塊后取出。置入26Fr鏡鞘困難或腫瘤處于Wolf12°觀察鏡盲區時，采用Storz 21Fr或16Fr硬性尿道膀胱鏡（70°觀察鏡），以5F輸尿管支架管為鈥激光光纖外套管。術后留置三腔導尿管，根據術中情況決定術后是否持續低壓膀胱沖洗，留置尿管1周。

2.2 電切組：全身麻醉，截石位，采用德國 Storz26Fr電切鏡（30°觀察鏡）， 切除時從腫瘤表面開始， 連同基底周圍0.2cm-0.5cm正常組織，分塊切除，切至正常肌層。標本用Ellik沖洗器沖出，術后留置三腔導尿管，低壓膀胱沖洗。

術后病理采用2004年WHO分級法。兩組患者拔除尿管后常規羥基喜樹堿40mg或吡柔比星30mg膀胱灌注化療，1次/周，連續10周后改1次/月，持續1～2年。每3個月門診膀胱鏡檢查，持續2年。對兩組手術時間、閉孔神經反射率、血色素下降、術后腫瘤復發率進行比較。

2.3 統計學方法

使用統計軟件SPSS 13.0，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。

3 結果

兩組間患者的一般資料（如性別、年齡） 及腫瘤大小、數目、病理分期和分級無統計學差異（表1）。

鈥激光組手術時間（23.8±12.0）min、血色素下降0.75 0.33 （0.1–1.7）g、無閉孔神經反射。1例改行電切手術。改開放手術1例，患者術后出現切口脂肪液化，行換藥治療好轉。

電切組手術時間（15.6±10.5）min、血色素下降1.12 0.37 （0.5–2.4） g、閉孔神經反射8例、1例中轉開放。1例因尿道狹窄置入電切鏡失敗，更換16Fr硬性膀胱鏡應用鈥激光切除成功。1例因穿孔后出血改行開放膀胱腫瘤電切。兩組腫瘤基底病理均未發現腫瘤殘留。兩組隨訪2～18個月，分別復發5例和7例。（表2）

4 討論

鈥激光在泌尿外科手術中用于結石腔內碎石、前列腺增生、膀胱腫瘤的微創治療， 具有切割軟組織、出血少等優點[1]。Yang等[2]提出經尿道鈥激光膀胱腫瘤電切術的手術概念。

隨著科技的發展和革新，一些新的手術概念被提出，如經尿道膀胱癌根治性電切術等。無論概念如何變換，目的是盡可能徹底切除腫瘤，達到根治腫瘤目的。通過對經尿道鈥激光膀胱腫瘤電切與標準TURBT比較以比較該術式的安全性和療效，為該術式應用臨床的優勢提供進一步依據。

激光手術具有止血確切、出血少及手術并發癥少等特點。激光能量可被組織中的水分完全吸收，且鈥激光為連續脈沖式，手術創面平整，避免周圍組織的損傷。手術中可采取切割與鈍性游離相結合的方法，以保證手術層次的清晰。經尿道鈥激光手術不會引起閉孔神經反射造成膀胱穿孔，提高手術的安全性，手術可以在骶管麻醉甚至局麻下進行[3]。TURBT造成膀胱穿孔的幾率為1.3-5%[3]，文獻報道中及本研究中均未出現激光引起閉孔神經反射造成膀胱穿孔的報道[4，5]。

鈥激光手術能達到與TURBT相同的腫瘤治療效果[5]，可以切除膀胱肌層，兩組均未發現基底腫瘤殘留。理論上鈥激光切除腫瘤時能夠阻斷、封閉其淋巴管，從而減少了癌細胞的擴散及淋巴轉移，同時整體切除也減少術中腫瘤細胞的播散，對T2期的膀胱癌行鈥激光膀胱腫瘤電切術也可達到控制腫瘤的目的。本組病例隨訪2～24個月統計學上無顯著差異。

經尿道鈥激光手術切除腫瘤確切，其手術標本與開放手術標本相近，病理能觀察到腫瘤侵犯深度及切緣情況，有助于腫瘤的準確分期。Wolters等[4]認為激光手術可準確進行腫瘤分期，可作為膀胱腫瘤確切分期的方法之一。腫瘤的完整切除也有助于該術式用于特殊病理的膀胱腫瘤，Gao等[7]報道經尿道鈥激光手術用于膀胱副神經節瘤，手術安全有效。

由于激光手術費用略高，普及性差，經尿道鈥激光手術尚不能完全替代TURBT，激光手術應用越來越多。輸尿管軟鏡技術要求高、費用高、易損壞，目前輸尿管軟鏡下鈥激光膀胱腫瘤切除尚未普及，可作為特殊部位膀胱腫瘤的一種替代方法，目前輸尿管軟鏡沒有普及，但隨著技術進展，軟性輸尿管鏡的普及指日可待。

參考文獻：

[1] Bach T，Wendt-Nordahl G，Michel MS，et al.Feasibility and efficacy of Thulium：YAG laser enucleation （VapoEnucleation） of the prostate.World J Urol，2009，27 （4）：541-545.

[2] Yang Y，Wei ZT，Zhang X，et al.Transurethral partial cystectomy with continuous wavelaser for bladder carcinoma.J urol，2009，182（1）：66-69.

[3] Kramer MW， Bach T， Wolters M，et al.Current evidence for transurethral laser therapy of non-muscle invasive bladder cancer. World J Urol，2011，29（4）：433-442.

[4] Wolters M， Kramer MW， Becker JU，et al.Tm：YAG laser en bloc mucosectomy for accurate staging of primary bladder cancer： early experience. World J Urol，2011，29（4）：429-432.

[5] 郭宇文，沈宏亮等.經尿道銩激光膀胱部分切除與電切治療膀胱癌的療效比較.臨床泌尿外科雜志，2012，27（12）：676-678.

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[7] Gao X，Ren S，Xu C，et al.Thulium laser resection via a flexible cystoscope for recurrent non-muscle-invasive bladder cancer：initial clinical experience.BJU Int， 2008，102（9）：1115-1118.