51例非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)護

【摘 要】目的：探討在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后在監(jiān)護病房（ICU）的管理措施。方法： 對51例接受非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)患者的臨床資料進行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果：發(fā)現(xiàn)90% 的患者術(shù)后8h-12h內(nèi)能早期拔除氣管插管，監(jiān)護48-72小時后，能下床活動，無肺炎、肺不張等并發(fā)癥，全組無圍術(shù)期死亡.但10%的患者發(fā)生低心排、心律失常、滲血等經(jīng)積極治療后，效果滿意。結(jié)論：非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期在ICU保持心肌氧供（氧需）的平衡，減少氧耗；保持足夠的心排血量，維持循環(huán)平穩(wěn)；預(yù)防心律失常；減少術(shù)后滲（出）血是病人得以順利恢復(fù)的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】非體外循壞，冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后監(jiān)護

【中圖分類號】R543.3 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0283-01

1 資料與方法

1.1 臨床資料

對寶雞市中心醫(yī)院自2006年12月至2009年12月完成非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)51例患者進行術(shù)后進行了嚴(yán)密的監(jiān)護，對監(jiān)護記錄做了詳細研究。其中女30例，男21例，年齡4歲-60歲，平均年齡28歲，體重20-68kg，平均體重32 kg。

2 護理措施

2.1心理護理

護理人員要有強烈的責(zé)任心和愛心，給予患者情感及心理支持，作好耐心細致的安慰疏導(dǎo)工作，同時與家屬保持良好的溝通關(guān)系，取得信任與理解，使患者以積極的心態(tài)接受治療。

2.2呼吸系統(tǒng)監(jiān)護

術(shù)后均采用同步間歇指令通氣（SIMV），設(shè)定呼吸頻率16-18次年/分，潮氣量8-12ml/kg，呼吸比1：2，氧濃度60-80%，呼吸機輔助時間為12-48小時。定時監(jiān)測血氣分析，了解PaO2和PCO2，掌握肺功能，調(diào)整呼吸機參數(shù)。適時吸痰，吸痰前后予以100%純氧吸入2-3分鐘并膨肺，吸痰動作輕柔，嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰不超過15秒，避免時間過長導(dǎo)致缺氧； 持續(xù)給予氣道濕化，防止氣道水分過多丟失使痰液粘稠不易排出。

2.3循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護

2.3.1維護心功能穩(wěn)定

本組術(shù)后給予持續(xù)心電監(jiān)測，密切觀察心率、心律、血壓及血氧飽和度變化，根據(jù)血液動力學(xué)監(jiān)測值和每小時尿量調(diào)整血管活性藥物維持心功能。術(shù)后38例應(yīng)用多巴胺增加心肌收縮力， 41例應(yīng)用硝酸甘油或硝普納擴張血管，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排量、方法采用微量泵注射泵持續(xù)靜脈注入。

2.3.2監(jiān)測心律失常

術(shù)后密切觀察心率和心律改變，檢查心電圖，對異常心律及早識別。定時查血氣分析，糾正電解值紊亂，尤其是糾正高血鉀，使血清鉀維持在4.5-5.5mmoL/L.本組術(shù)后發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯5例，遵醫(yī)囑給予異丙腎上腺素0.01-0.05ug/（kg.min）微量泵靜脈注入，3例出現(xiàn)室性早搏，給予利多卡因微量泵靜脈注入，效果良好。

2.3.3及時發(fā)現(xiàn)治療低心排

術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，當(dāng)患者尿量<0.5ml /（kg.h），中心溫度與淺表溫度>60℃，查血氣分析Pa02<60mmhg，并出現(xiàn)血壓下降，心率增快，面色發(fā)紺或蒼白，四肢濕冷等癥狀，考慮出現(xiàn)低心排綜合征.治療保證通氣和氧供，補充血容量，糾正電解質(zhì)，控制心律失常，使用正性藥物增加心肌收縮力量.本組發(fā)生低心排3例，給予多巴胺2-10ug/（kg.min）和硝普納0.5ug/（kg.min），硝酸甘油5-20ug/（kg.min）持續(xù)微量泵靜脈注入，并延長通氣時間，防止缺氧，經(jīng)過積極治療得以改善。

2.5血糖監(jiān)測

治療中控制血糖與控制感染病重，持續(xù)的高血糖狀態(tài)有利于細菌的生長，對全身許多器官會造成損傷，術(shù)后對合并糖尿病患者持續(xù)監(jiān)測血糖并記錄，給予胰島素0.4u/（kg.d）用胰島素泵持續(xù)注入，根據(jù)監(jiān)測值及時調(diào)整胰島素劑量，控制空腹血糖<8mmL/L餐后血糖<11mmoL/L，并堅持糖尿病飲食。本組患者術(shù)后血糖控制滿意。

2.6營養(yǎng)支持

術(shù)后雖然心臟血流動力學(xué)趨于正常，但手術(shù)創(chuàng)傷、發(fā)熱、缺氧、插管帶機等因素增加病人代謝，術(shù)后應(yīng)及早及時給予營養(yǎng)支持，以提高機體抵抗力。本組術(shù)后均給予10%脂肪乳，日須量1-2g/kg；復(fù)方氨基酸。對不能拔管的患者，腸鳴音恢復(fù)后給予鼻飼飲食，拔管后指導(dǎo)進食高蛋白，易消化飲食。

3 結(jié)果

本組51例患者采用非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)后臨床癥狀明顯改善，機械通氣時間8-12小時，平均時間10小時，監(jiān)護時間48-96小時，平均時間56小時，41患者術(shù)后8h內(nèi)能早期拔除氣管插管術(shù)無肺炎、肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生，其中發(fā)生心律失常6例，低心排2例，滲血2例，經(jīng)積極抗心律失常、強心開胸止血治療后，效果滿意，全組無圍術(shù)期死亡.

4 討論

早期CABG術(shù)中應(yīng)用大劑量芬太尼麻醉，雖然術(shù)中麻醉效果理想，但手術(shù)后恢復(fù)慢，對呼吸和循環(huán)的抑制作用明顯。有報道認(rèn)為冠狀動脈旁路移植術(shù)取得進展的最重要的因素是心肌保護技術(shù)的發(fā)展，主要包括順行灌注、逆行灌注及冷血、溫血停跳液的應(yīng)用，使手術(shù)時間大大縮短，因此ECC中不需要把體溫降得很低【1】。術(shù)中應(yīng)用平衡超慮技術(shù)不但可以慮除ECC中的炎癥因子，還可以糾正水和電解質(zhì)失衡，減輕組織水腫，降低心臟前負(fù)荷。升主動脈開放后，如果心功能較差，在停機前應(yīng)安放心外膜起搏器，靜脈泵注多巴胺等正性肌力藥物輔助支持，并適當(dāng)延長后并行時間。對于術(shù)前心功能甚差者，可以在停機前放置IABP輔助左心功能，操作簡便，效果滿意【2】。

術(shù)后監(jiān)護是治療冠狀動脈旁路移植術(shù)患者術(shù)后順利恢復(fù)和降低術(shù)后病死率的重要環(huán)節(jié)。術(shù)后保持氧的供需平衡、水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡是非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)后監(jiān)護治療必須遵循的原則。其中尤以保持機體氧的供需平衡最重要【3】。本組全部采用經(jīng)Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)及氧效應(yīng)指標(biāo)，使術(shù)后并發(fā)癥的早期正確診斷、及時治療以及評估治療的反應(yīng)有了可靠依據(jù)。為了保證滿意的氧釋放量和氧耗量，術(shù)后應(yīng)保持血容量平衡，糾正失血使HCT>0.30，糾正低心排血量，保持呼吸道通暢及充分鎮(zhèn)靜、止痛。一般使心率介于60～90次/分，動脈收縮壓介于12.7～16.7kPa，肺動脈收縮壓介于3.3～4.0kPa，中心靜脈壓介于1.1～1.6kPa，經(jīng)皮氧飽和度介于95%～100%。在監(jiān)護治療中，應(yīng)認(rèn)識術(shù)后協(xié)助患者有效咳痰的重要性，對于糖尿病患者應(yīng)使血糖控制在5.60～6.72mmol/L之間，胰島素一般持續(xù)泵入，患者血糖值（mmol/L）除以8.3為每小時持續(xù)泵入胰島素的單位數(shù)。

CABG術(shù)中建立體外循環(huán)需要經(jīng)主動脈和右房插管，并用阻斷鉗橫行夾閉升主動脈，可以使主動脈壁的粥樣瘢塊脫落【4】。同時ECC過程中也會有微小的氣體栓子和血栓形成，這些都是引起術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的主要原因。另外，ECC中低灌注壓力，也會造成術(shù)后神經(jīng)功能損傷。ECC中維持平均灌注壓 >60 mm Hg，能有效的保證腦及全身主要臟器的供氧。經(jīng)顱多普勒證實，ECC使CABG的腦梗塞發(fā)生率明顯高于OPCAB，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能損害明顯增多。因為OPCAB沒有ECC的參與，所以手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

總之，OPCAB能夠避免ECC及其所致的術(shù)中和術(shù)后全身炎性反應(yīng)，縮短了術(shù)后呼吸機輔助時間和ICU停留時間，降低了術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率。對于現(xiàn)行off-pump和on-pump兩種手術(shù)方式，在麻醉方法和藥物選擇上，均宜選用短效的和對肝腎功能影響小的麻醉藥，并恰當(dāng)選擇麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥以及肌松藥的用量，以滿足術(shù)后早清醒、早拔管的需求，這也是近年來心臟外科麻醉取得的重要進展之一【5】。另外，麻醉醫(yī)師對患者和手術(shù)過程的全面了解，與手術(shù)者的密切溝通協(xié)作，對維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，保證手術(shù)的成功具有不可忽視的作用。

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