關(guān)于冠心病診斷治療的研究

【摘 要】社會經(jīng)濟的發(fā)展以及人民生活水平的提高，我國冠心病（CHD） 的發(fā)病率和病死率逐年升高，并呈年輕化趨勢。其病理表現(xiàn)為：因脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)沉著在原本光滑的冠狀動脈內(nèi)膜上，導(dǎo)致類似粥樣的脂類物質(zhì)堆積而成白色斑塊，當(dāng)斑塊增多，造成血管腔狹窄、血流受阻到一定程度時則導(dǎo)致心肌缺血、缺氧乃致壞死，產(chǎn)生心絞痛或心肌梗死，甚至導(dǎo)致患者的死亡。CHD病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，重癥患者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。早期有效診斷與及時治療是關(guān)鍵，可以盡快緩解癥狀，減少惡化，降低病死率。本文對近年來冠心病診斷與治療的研究進展做以下綜述。

【關(guān)鍵詞】冠心病；診斷；臨床治療

【中圖分類號】R54 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0276-01

1 CHD臨床診斷的研究進展

CHD是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型，也是嚴(yán)重危害人民健康的常見病之一，臨床上分為5型：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。一般根據(jù)患者典型的癥狀和體征以及特征性心電圖表現(xiàn)和實驗室檢查即可初步診斷。其中，心電圖檢查是臨床發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法，包括常規(guī)心電圖、24h動態(tài)心電圖及心電圖負(fù)荷試驗。當(dāng) CHD患者出現(xiàn)心絞痛時，心電圖表現(xiàn)為T波倒置或ST段壓低，心絞痛癥狀消失以后，心電圖基本可以恢復(fù)正常。但有些患者初期的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，如有的患者就診開始主要表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、虛脫、出汗、呼吸短促、憂慮、突發(fā)暈厥等，容易與其他疾病混淆，延誤病情。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，冠心病的診斷技術(shù)取得了很大進步，提高了診斷準(zhǔn)確率。

近年來，一些主要的臨床診斷技術(shù)有：放射性核素檢查顯示心肌缺血區(qū)域及評估心肌活力、計算機斷層顯像（MDCT）冠狀動脈三維重建、磁共振成像（MRI）、心肌聲學(xué)造影（ MCE）、超聲心動圖、冠狀動脈內(nèi)超聲（IVUS）檢查、光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）、冠狀動脈血流儲備以及金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈造影等多種診斷方法。而且超聲心動圖有助于確診或排除多種器質(zhì)性心臟病 （先心病，風(fēng)心病，心肌病）；了解心肌梗死患者心室壁運動和左心室功能、診斷室壁瘤和乳頭肌功能失調(diào)；心絞痛時大多數(shù)患者超聲心動圖是正常的，部分可探測到缺血區(qū)心室壁運動異常。

2 CHD藥物治療的研究進展

CHD的藥物治療一直是醫(yī)學(xué)專家研究的熱點，抗缺血、調(diào)脂、抗血小板等是治療CHD患者的主要藥物。（1） 硝酸酯類：擴張冠狀動脈及周圍血管，降低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧，如硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、單硝酸異山梨酯；（2）β-受體阻滯劑：減慢心率，降低心肌收縮力和氧耗量，常用有倍他樂克、阿替樂爾、富馬酸比索洛爾；（3）鈣通道阻滯劑：冠狀動脈痙攣、變異型心絞痛患者首選，如非二氫吡啶類藥物（鹽酸地爾硫卓片、鹽酸維拉帕米片）、硝苯地平控釋片等。（4）他汀類降脂藥： 可延緩或阻止動脈硬化進展，如阿托伐他汀鈣片（立普妥），辛伐他汀（舒降之）等，有研究發(fā)現(xiàn)20mg和40mg的立普妥均有利于降低總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 及甘油三酯（TG），40mg的立普妥在升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） 水平方面作用強于20mg 的立普妥、在降低LDL-C的方面具有明顯的優(yōu)勢。（5）抗血小板制劑：常規(guī)選用阿司匹林，終身服用，不能耐受阿司匹林時，可用硫酸氯吡格雷（波立維）；（ 6） 中藥制劑：活血化瘀、改善心肺循環(huán)類：如丹參川芎嗪、丹紅注射液，復(fù)方丹參滴丸等有一定療效。（7） 急性心肌梗死患者要求入院后30min內(nèi)給予溶栓治療，盡快恢復(fù)心肌血流灌注。臨床常用尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織纖溶酶原激活物（rt-PA） 。

3 CHD介入治療的研究進展

介入治療是一種心臟導(dǎo)管技術(shù)，效果好、手術(shù)風(fēng)險小（<1%），是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種，其成功率可達(dá) 95%以上。具體是經(jīng)周圍動脈，將心導(dǎo)管和支架或其他器械送入冠狀動脈狹窄或閉塞的管腔節(jié)段，達(dá)到解除冠狀動脈狹窄和閉塞的目的。臨床最早應(yīng)用的是經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（ PTCA），目前PTCA和支架植入術(shù)已成為治療冠心病的重要手段，這些技術(shù)統(tǒng)稱為經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 （PCI），而冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)是彌補PTCA不足、減少術(shù)后再狹窄發(fā)生率的PCI，一般支架置入后半年內(nèi)再狹窄發(fā)生率為20%，普通金屬裸支架的再狹窄發(fā)生率為15%～30%，藥物涂層支架的研究顯示可明顯降低再狹窄發(fā)生率。施行介入治療，患者需具備臨床和血管病變適應(yīng)證，如不成功需做緊急非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù) （CABG） 。

4 CHD手術(shù)治療的研究進展

CABG是外科治療CHD的主要手術(shù)方式，創(chuàng)傷較大，但療效好，術(shù)后65%～85%的患者生活質(zhì)量得到提高。具體為取患者自身的一段血管（常取大隱靜脈）作為移植材料，一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈遠(yuǎn)端，使主動脈血流可以通過“橋”繞道而行，從而為缺血的心肌重建血運通道，緩解心肌缺血的癥狀，改善心肌功能，延長壽命。因其為創(chuàng)傷性手術(shù)，且還有<5%的手術(shù)病死率，部分患

者術(shù)后移植的血管還可閉塞，故需掌握好適應(yīng)證。近年來，隨著 CHD的發(fā)病率和病死率逐漸上升，其診斷治療受到了國內(nèi)外專家的廣泛關(guān)注。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，診斷準(zhǔn)確率的提高，多元治療方法的進步（藥物治療、介入治療以及手術(shù)治療等），可以更好地改善患者的臨床癥狀，降低病死率，提高生活質(zhì)量。

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