結腸、十二指腸同時性雙癌一例

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0269-02

多原發癌又稱重復癌（multiple primary carcinoma，MPC）是指同一器官或系統不同部位，同時或先后發生兩個或兩個以上原發癌病灶。其中，又以其出現的時間不同分為同時性多原發癌（synchronous carcinoma，SC）和異時性多原發癌（metachronous carcinoma，MC）。原發性十二指腸癌發病率較低，占上消化道惡性腫瘤的0.35%左右，但十二指腸占小腸總長度不到10%，十二指腸癌卻占小腸癌的33%～48%【1】。從這方面來講，十二指腸較其余小腸更易發生癌，十二指腸作為第二原發癌的多原發癌則為少見。本院近期收治1例結腸、十二指腸同時性雙原發癌，現報告如下：

1 臨床資料

患者男，80歲。于2011年4月19日，因右上腹痛11個月，嘔吐伴停止排便半個月入院。患者自11個月前開始無明顯誘因出現右上腹疼痛，為持續性隱痛，與進食無關，無規律性疼痛，無放射性，無嘔血黑便，無反酸燒心。未予處理。3個月前持續性右上腹疼痛加重，不能緩解，于外院就診，給予耐信腸溶片后癥狀好轉，半個月前患者無明顯誘因出現進食后惡心，無嘔吐，排便困難，近1周來停止排便，于我院急診就診，考慮腸梗阻。輔助檢查：①、腹部CT：十二指腸降段壁增厚，符合癌，結腸肝曲腸壁增厚，癌可能性大，腸系膜多發腫大淋巴結，考慮轉移，右腎強化小結節，惡性待排，肝臟、雙腎小囊腫可能性大，膽囊結石。②、胃鏡檢查提示十二指腸降部狹窄，取病理提示中分化腺癌。③、上消化道造影：十二指腸多發憩室，十二指腸水平段潰瘍，考慮腫瘤可能。

初步診斷：升結腸癌，十二指腸癌。入院后查結腸鏡，腸鏡病理示：結腸肝曲粘膜組織中可見低分化腺癌浸潤。于2011年5月5日在全麻下行剖腹探查術，右半結腸切除、回腸橫結腸端側吻合、胃空腸Roux-en-Y吻合術。術中探查結腸肝曲腫物，直徑近6厘米，質地硬，已侵透漿膜，系膜根部多發腫大淋巴結，融合固定。十二指腸水平段可及直徑約3cm腫物，質硬，與周圍組織難以分離。術中診斷：肝曲結腸癌，十二指腸癌。考慮系膜根部淋巴結清除困難，與十二指腸癌粘連，患者年老體弱，決定行右半結腸切除，胃空腸短路術。最終切除結腸腫瘤以遠15厘米的結腸、升結腸及距回盲瓣10厘米之回腸腸管；提起空腸，于距離Triez韌帶30cm處置荷包鉗切斷空腸，近端提起與距離切斷處30cm處行空腸空腸端側吻合，提起遠側斷端與胃后壁行胃空腸吻合。手術順利，術后第12天出院。目前狀態較好，能正常進食。

術后病理：結腸癌根治切除標本：結腸潰瘍型低分化癌（6cm×5cm），細胞顯著異型，伴壞死，可見脈管內癌栓，侵及腸壁全層及周圍脂肪組織，上、下切緣未見癌侵犯，腸周淋巴結可見癌轉移（9/24），腸系膜系線處淋巴結可見癌轉移，免疫組化染色結果：CK（+），Vimentin（-），CK7（+），CK20（局灶+），CK19（+），CDX2（個別細胞+），Villin（+），Hepatocyte-1（-），AFP（-），34βE12（+），p63（-），CK5/6（-），CD10（+），TTF1（-），SPA（-）。

2 討論

MPC的診斷多采用Warren提出的標準，即：①組織學上每一腫瘤均為惡性；②各個腫瘤必須獨立存在；③排除轉移或復發的可能性【2】。MPC多見于同一器官或同一系統（包括相同的對側器官），少見于不同系統。本文的病例發生于不同器官，而臨床癥狀、病理組織學類型等表現各異，為同一次住院發現，故屬于同時性雙癌。復習文獻，結腸癌合并十二指腸癌者少見報道，故本文的病歷屬少見的MPC。

多原發癌的病因現尚不清楚，據研究可能與家庭遺傳因素、基因缺陷、外源性致癌因子長期作用及體內免疫水平改變和用藥的情況等諸多因素有關【3】。臨床治療上主要以手術治療+化（放）療為主。多原發性癌與癌轉移或術后復發不同，其主要鑒別是：①發生在同一器官兩個以上的原發性癌，其病灶間組織學正常，病理類型可相同或不同。發生于兩個或兩個以上器官的原發性癌，其組織學類型可以各異，而轉移病灶與原發性癌組織學類型則相同。②新的原發性癌多是單發，而轉移癌常為多發性。③原發性癌發生在器官的實質中，而轉移癌多發生在該器官的周圍組織或引流方向的淋巴結中。④復發癌常發生在首發癌的部位，術后新的原發癌常發生在另外的部位【4】。雙原發癌有可能通過手術而得到根治，有別于轉移癌。因此，雙原發癌的治療和預后不同于復發與轉移癌，這一點在臨床上應引起注意和重視。無論是SC還是MC，其治療原則應爭取對病變行根治切除和再手術治療。多原發癌無固定術式，應根據病變部位及臨床分期來選擇合理術式。癌灶切除范圍及淋巴結廓清同一般單發癌，其預后不比單發癌差。有筆者認為，對SC定為6個月以內似感不妥。因粘膜內微小癌或原位癌很可能第1次手術時就存在隱匿灶未能發現。隱匿灶多為穩定期，發展緩慢，癌組織一旦突破粘膜肌層，6～10個月發展迅速，則由隱匿灶變為顯性灶（進展期），故SC定為1年以內為佳，MC應在1年以上【5】。關于SC和MC在時間上的定義還有待于進一步討論和研究。

參考文獻：

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[2] 于仁義，鐘瓊標，步光龍，韋堅靈 異時性多原發性癌1例 人民軍醫2000，43（2）：122.

[3] 譚 進，嚴安國 消化道同時性雙原發癌13例報告 臨床消化病雜志 1999，11（1）：48

[4] 仇方信肖建軍同時多原發性癌9例報告 中國腫瘤臨床1992，19（5）：325-327.

[5] 夏有恒，陳學忠，姜濤 消化道多原發性癌 中國普通外科雜志2001，10（3）：250-252

[6] Koide N，Adachi W，Koilke S，et al.Synchronous gastric tumors associated with esophageal cancer：a retrospective study of twenty four patients[J].Am J Gastroenterol， 1998，93（5）：758762.