肺心病心衰長期應用利尿劑并發糖尿病1例報告

【摘 要】慢支、肺氣腫、肺心病、心功能不全較其它病因所致的心臟病不同之處在于肺、心功能均受累，因此改善肺心病心功能的有效措施是改善肺功能，同時輔予利尿劑以減輕心臟的前負荷，使心功能得以改善。由于長期利尿劑的作用，可以使患者的血糖升高。

【關鍵詞】肺心病；心功能不全；利尿劑；血糖

【中圖分類號】R541.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0265-02

1 臨床資料

患者劉xx，男性，年齡76歲，慢支、肺氣腫、肺心病、心功能不全。主因反復咳嗽、咳痰、胸憋10余年，加重伴雙下肢水腫1周入院。入院查體：T36.8℃，P100次/分，R23次/分，BP110/70MMHG，神志清晰，慢性病容，口唇輕度紫紺，頸靜脈充盈，肝頸返流征（+），肺臟望診：桶狀胸，雙肺呼吸運動對稱；觸診：兩側語顫相等；叩診：呈過清音；聽診：兩肺呼吸音粗糙，對稱，可聞及干濕性羅音；心臟聽診：心音低頓，心率100次/分，P ?>A ?，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音；腹平軟，上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，雙下肢水腫，神經系統陰性。入院查：心電圖提示竇性心律，肺型“P”波，重度順鐘向轉位。X線胸片，符合肺心病X線診斷標準。入院時血糖4.6mmol/L，尿糖（-），血鉀4.2mmol/L。入院診斷：慢支、肺氣腫、肺感染、肺心病、心功能不全。長期治療予以吸氧、抗炎、平喘、利尿及改善心功能。患者經上述積極治療，病情逐漸改善。予以復查血糖為11 mmol/L，血鉀為2.1 mmol/L，經靜脈補鉀及口服降糖藥（D-860）后，血鉀升至3.0 mmol/L，血糖升至14 mmol/L，尿糖（++）；予以停止利尿劑，繼續靜脈補鉀及口服降壓藥，查血糖為9.1 mmol/L，尿糖（+）。為鑒別診斷，而予復查腎功能正常，肝功能正常，并停用降糖藥，而單獨補鉀，血鉀于正常范圍，學糖恢復至6.3 mmol/L，尿糖（-）。患者因反復出現咳痰，喘加重，臨床予以應用利尿劑（噻嗪類）后，上述癥狀改善的同時，血鉀降低，血糖則再次升高至7.0 mmol/L以上（正常范圍3.9～6.4 mmol/L），治療上單純予以停用利尿劑，補鉀，血糖與血鉀皆恢復正常。后調整長期醫囑，平喘、利尿、補鉀改善心功能，病情控制，血糖，血鉀正常，尿糖陰性，患者病情好轉，出院。

2 討論

慢支、肺氣腫、肺心病、心功能不全在改善肺心病心功能的有效措施是改善肺功能，同時，輔以利尿劑的應用，以減輕心臟前負荷，達到治療肺心病心衰的目的。 利尿劑對糖尿病的負面影響主要是：①利尿劑可直接抑制胰島素的分泌，促使組織細胞對胰島素產生抵抗，而胰島素是機體惟一的降糖激素，被抑制或產生抵抗時血糖都會升高，加重糖尿病程度，控制起來難度相應增大。②排鉀利尿劑的使用可致血鉀降低，而低血鉀可干擾葡萄糖向細胞內的轉運，促使血糖升高。③長期使用利尿劑還可引起脂肪動員，造成血清膽固醇和甘油三脂水平升高，并促使低密度脂蛋白水平增高，由此可引起或加重冠狀動脈粥樣硬化，增加合并冠心病的危險。

因此長期利尿劑的應用尤以噻嗪類利尿劑及速尿，易使血鉀下降，血漿鉀濃度的降低可以抑制胰腺分泌胰島素，因而低鉀血癥的糖原合成障礙，使血糖升高。臨床上如需用利尿劑，應盡量避免用噻嗪類。如用噻嗪類，宜從小劑量開始。利尿劑劑量較大時，會發生低血鉀，需注意補鉀。同時，患者因血鉀降低而使血糖升高，臨床并無明顯的糖尿病“三多一少”癥狀，故較易忽視。 因此對于長期應用利尿劑的患者，應注意其血糖的變化；要合理應用利尿劑，避免或降低代謝性不良反應，做到個體化，權衡利弊，合理應用。