高血壓腦出血的治療與預防

【摘 要】目的：探討高血壓腦出血的預后及其個體化治療方案。方法：分析總結2008年1月至2012年12月收治的252例高血壓腦出血病例的臨床資料。結果：252例入院時腦出血意識分級均為四級，哥拉斯格昏迷指數（GCS）評分9分以下；術后日常生活能力（ADL）分級法評定：Ⅲ級（生活部分自理）98例，Ⅳ級（臥床但有意識）56例，Ⅴ級（植物生存）56例。結論：對高血壓患者采取綜合的治療方案，以盡可能地保全患者尚未缺失的神經功能作為選擇治療的主要考慮并對預后有重要的意義。同時應注重高血壓腦出血的預防宣傳。

【關鍵詞】腦出血；高血壓；治療；預防

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0261-02

高血壓腦出血是當前嚴重危害人類生命與健康的常見病，是中老年人致死、致殘的主要原因?，F將本院2008—2012年臨床治療252例病人的診治及預防總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 高血壓腦出血計252例，男145例，女107例。年齡最小28歲，最大70歲，大于45歲61例，發病前伴有頭痛，血壓持續升高，堅持服用藥物治療出血56例。術前血壓搏動220～290/160～110mmHg；血壓搏動不穩定，并且服藥不及時的93例；伴有肢體麻木52例，無任何癥狀121例。發病及就診時間最短1h，最長75h。

1.2 出血部位和血腫大小 腦干出血8例，丘腦出血20例，小腦出血32例，殼核出血30例，基底節出血92例，大腦半球出血54例，腦血管畸形出血4例，內囊出血8例，橋腦出血4例。手術治療118例，保守治療134例。其中手術治療小腦出血8例，殼核出血12例，基底節出血64例，大腦半球出血24例，腦血管畸形4例，內囊出血6例。出血量<30ml者42例，31～50ml者34例，51～100ml者36例，>100ml者6例。

1.3 臨床表現 所有病人都是因血壓在原有升高的基礎上，又驟然上升，而發生腦出血的，因此，本組病人在劇烈體力活動或情緒激動時發生184例。

2 內科治療

首先是進行重癥監護呼吸和循環等生命指標，保持呼吸道暢通、吸氧、維持心肺腎功能、降低顱內壓、控制血壓、調整血糖、糾正凝血障礙性疾病和血小板異常的處理（給予新鮮凍干血漿、維生素K和血小板）。由于腦出血在病初的24 h之內，血腫有可能進一步增大，發現問題要及時處理。

2.1 降低顱內壓

常規的方法為20%甘露醇250 ml每6 h 1次，30～45 min靜脈滴注完。如有腦疝指征或腦干出血，可加大甘露醇劑量。近年來應用七葉皂苷鈉注射劑，該藥可促使機體提高ACTH和可的松血漿濃度，促進血管壁增加PGF2a的分泌，清除機體內自由基形成，保護神經細胞的功能，從而起到抗炎、抗滲出、消腫作用。對于腎功能不全患者禁用。意識模糊或昏迷的病人換氣不足和高碳酸血癥更增加顱內壓，應氣管內插管和輔助呼吸，以降低顱高壓。

2.2 急性期高血壓的控制

腦出血急性期血壓升高的主要原因是顱壓升高，故控制血壓應以脫水降顱壓為首選[1]。血壓不超過180 mm Hg時，不宜降壓，否則易致腦血流量下降，引起腦水腫，所以應以降顱壓為主，顱內壓下降，血壓隨之下降。當血壓超過180 mm Hg時，首選拉貝洛爾和尼卡地平靜脈滴注。

2.3 急性期的補液問題

發病最初1～2 d，因有急性顱內壓升高，甚至有腦疝形成的危險。輸液總量控制在1 500 ml左右為宜。以后每日的輸液量控制在1 500～2 200 ml，保持輕度的負平衡。發病3 d后，無論有無意識障礙，如不能經口進食，應積極鼻飼，保證足夠的營養和水、電解質平衡。補液時要結合有無發熱、嘔吐、消化道出血等合并癥，及時調整劑量及品種。

3 外科治療

方法有開顱手術、內鏡下血腫抽吸術、立體定向血腫溶吸術、微創錐顱碎吸術等。Kanaya和Kuroda回顧研究了7010例基底節出血，其中3 375例手術治療，3 635例內科治療。發現意識清楚、具有定向力的病人（血腫<10 ml而且限定在內囊之內或內囊附近）接受內科治療的死亡率低，功能恢復好。而木僵及昏迷（血腫>30 ml而且累及內囊前后肢或擴展到丘腦或下丘腦）接受手術治療的病人死亡率低。

4 幾種特殊并發癥的治療[2]

4.1 中樞性高熱 因調節產熱和散熱功能的丘腦下部遭受腦出血損傷，產熱機制增強而出汗等散熱機制減弱，導致體溫居高（>40 ℃）不下的一種嚴重臨床癥狀。病人除持續高溫、無汗外，多數病人尚出現昏迷或原有昏迷加深、痙攣發作、心律不齊和血壓波動且變化較大。急救措施主要是在內科常規治療基礎上，加強物理和對意識不產生較大影響的藥物降溫治療，據報道硝苯呋海因（dantrolene）1～2 mg/kg靜脈或肌肉注射，每6～12 h 1次對持續高溫有效。

4.2 中樞性肺水腫 因丘腦下部遭到腦出血損傷，腎上腺素能（交感）神經功能亢進，促使周圍血管收縮血液大量進入體循環并轉入肺循環，左心排血阻力增大，肺毛細血管壓和左心室舒張末壓增高而引起肺水腫有關。常突然發病，病人煩躁不安，喜半臥位，氣短、吸氣困難、胸痛、咳嗽頻繁、咯白色或粉紅色泡沫痰、嘴唇和四肢末梢發紺，兩肺聽診遍布濕性啰音。急救措施主要是在內科常規治療基礎上，及時糾正缺氧、消除痰沫（75%～90%酒精或霧化的1%硅酮、二甲硅油隨氧吸入），給予普萘洛爾、美托洛爾等α受體阻滯藥等附加治療。

5 康復治療

既往為了搶救生命，臨床醫生常錯誤地要求此類急性期病人絕對臥床休息和全面制動，給日后的治療和神經功能恢復帶來不應有的麻煩和困難。如在運動方面，由于肢體的廢用，時日稍久就會引發關節攣縮、肌肉萎縮、肌力低下、骨質疏松和直立性低血壓等廢用綜合征癥狀，致使病人不能起床，且難能治愈。再由于醫生的錯誤指導與病人家屬的求愈心切，不按康復醫學規律，過急和錯誤地進行肌力訓練，由于方法不當或運動過量而易造成肩關節半脫位、肩關節炎或肩周炎、骨和骨關節變形、關節不穩定、行走姿勢異常和肌張力增高等誤用綜合征癥狀，給以后的正規康復治療帶來極大困難。為此，現都認為一旦病情穩定，康復治療就應早期介入，目的在于早期預防廢用綜合征，為日后正規康復打好基礎；以爭取更好的康復醫療效果。

7 預防

與腦出血復發密切相關的因素主要是高血壓，對于腦出血的患者應長期、系統、有效而穩妥地將血壓控制在理想水平。 由于出血性中風與缺血性中風有類似的危險因素，腦出血后同樣存在發生缺血性中風的危險，對腦出血后是否要用抗血小板進行二級預防有爭議，如存在有較多的缺血危險因素，可能需要用抗血小板進行預防。

7.1 煙酒都可促進動脈粥樣硬化的發生，尤其是大量飲酒是腦出血的獨立危險因素，患者應戒酒并合理飲食。腦出血的患者運動應以動作緩慢、輕柔的運動項目為宜，康復期訓練不可過急、過猛，要循序漸進，量力而行。

7.1 調攝精神，保持心理平衡：中醫認為精神情志活動，與人的生理、病理變化有密切的關系。 注意防寒避暑，適應四時氣候變化。一些研究表明中醫的辨證論治對預防腦出血復發亦有良好的作用。

7.3 監控血脂。高血脂可增加血清纖維蛋白原水平，增強纖維蛋白融解，增加出血危險。一些學者發現，腦出血患者急性期的血清總膽固醇與單純高血壓患者比較相對升高，認為膽固醇可能通過致動脈粥樣硬化而增加腦出血的可能性。也有學者認為低血清總膽固醇可使血管內皮細胞弱化，脆性增加，同時使紅細胞滲透性增加，影響血小板功能，為腦出血的獨立危險因素。亦有人認為過高或過低的膽固醇水平均可導致總死亡率升高。關于膽固醇水平對腦卒中的影響現在仍存在許多分歧，所以將血脂控制在正常水平是一個不可忽視的環節。

參考文獻：

[1] 王新德. 神經系統血管性疾病[M]. 北京：人民軍醫出版社，2001：441446.

[2] 粟秀初， 孔繁元， 范學文. 現代腦血管病學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2003：325359.