基層醫院抗菌藥物臨床應用分析

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0228-02

抗菌藥物的臨床應用相當廣泛，特別是基層醫院涉及到各個臨床科室。在我國，大醫院里抗菌藥物的使用大致占到總處方量的30%～50%[1]，在基層醫院所占的比例還要高。抗菌藥物的亂用、濫用現象十分常見，基層醫院更是嚴重，現結合我院抗菌藥物的應用情況報道如下。

1 抗菌藥物的不合理使用

1.1抗菌藥物的選用方面不合理

1.1.1抗菌藥物之間選用不合理 β-內酰胺類與磺胺類、紅霉素類、四環素類等合用，因磺胺類、紅霉素類、四環素類等屬抑菌藥物，而β-內酰胺類抗生素是繁殖期殺菌藥，抑菌藥使細菌繁殖受阻抑，β-內酰胺類抗菌素的殺菌作用明顯受到抑制，產生拮抗作用，療效明顯降低，故上述抗菌藥物不能合用。

1.1.2藥物配伍不合理 某患者臨床診斷為喘息性支氣管炎，醫囑給予氨茶堿0.2g，口服，一天三次，左氧氟沙星針0.4g，靜脈滴注，一天一次，均連用7天。其中喹諾酮類藥物與氨茶堿配伍可阻礙氨茶堿在肝臟的代謝和清除，清除率下降，導致其半衰期延長，血藥濃度增高，進而導致患者茶堿不良反應的危險性增加[2]。

1.1.3重復用藥（同類抗菌藥物同時應用兩種以上） 作用機制、抗菌譜相似的抗菌藥物聯合應用，加重藥物不良反應，如靜脈滴注青霉素同時口服阿莫西林膠囊。

1.1.4常規使用限制使用級抗菌藥物 例如一住院醫師對泌尿系感染門診患者，給予頭孢哌酮舒巴坦4.0g靜脈滴注，一天一次，連續使用5天。其中頭孢哌酮舒巴坦是限制使用級抗菌藥物，限制使用級抗菌藥物只有具有中級以上專業技術任職資格的醫師才具有處方權使用，或在嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用級抗菌藥物敏感時方可使用，該患者的用藥存在嚴重的不合理現象。

1.2抗菌藥物的給藥方面不合理：

1.2.1未按照藥動學參數給藥 主要為半衰期短的β-內酰胺類抗菌藥物每日一次給藥（因頭孢曲松鈉的t1/2可達8h，可以每日一次給藥），給藥時間間隔太長，大部分時間血藥濃度低于所針對細菌的最低抑菌濃度（MIC）。這種給藥方法即達不到抗菌要求，又容易引起耐藥細菌的生長。

1.2.2頻繁更換抗菌藥物 某住院患者住院十天先后共使用過青霉素、阿奇霉素、培氟沙星、頭孢他啶等抗菌藥物，且始終未做藥敏試驗，治療缺乏連續性，頻繁更換，用藥時間過長。不但治療效果差、易產生耐藥性或合并真菌感染，而且增加了患者的痛苦和經濟負擔。

2抗菌藥物的合理應用

如何正確地使用抗菌藥物基于以下兩個方面：一是有無使用抗菌藥物使用指證，二是選用的品種及給藥方案是否合理。

2.1以感染原菌為依據合理應用抗菌藥物

2.1.1及時確定感染性疾病的病原學診斷，按確定的病原菌及其藥敏實驗結果選用抗菌藥物：正確的病原學診斷為合理使用抗菌藥物的關鍵。臨床上病毒性感冒、非感染性腹瀉、腫瘤、藥物引起的發熱均不是使用抗生素的指征，所以要盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗選用抗菌藥物。

2.1.2危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等結合當地細菌耐藥情況，并根據使用抗菌藥物的適應癥、抗菌譜、藥物動力學和不良反應，先給予抗菌藥物經驗治療，以降低病死率，挽救患者生命。獲知細菌培養結果后，仍要以經驗治療后的臨床療效為主要依據，來調整給藥方案。

2.2抗菌藥物的選擇要合理

2.2.1根據藥代動力學和藥效學相結合的原則，按照藥物的抗菌作用特點及體內代謝過程特點選擇用藥。各種抗菌藥物有不同的抗菌譜，針對不同病原菌，盡可能在單獨選用、減少聯用、避免毒性的前提下，選用想適宜的高敏感藥物。青霉素類、-內酰胺類等消除半衰期短者，可每日多次（每日用藥總量分2～4次）給藥，每次滴注時間0.5～1小時，喹諾酮類、氨基糖苷類屬濃度依賴性抗菌藥物，可每日一次給藥，滴注時間>1h，絕對不能靜脈推注。

2.2.2外科預防用抗菌藥物的選擇 為預防術后切口感染應針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用，避免使用超廣譜抗菌藥物。術前0.5～2h內給藥，或麻醉前給藥，如果手術時間超過3h，或失血量大（>1500ml），可術中加用1次抗菌藥物。總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h[3]。

2.2.3針對患者的個體差異合理選藥 按照病人的生理、病理、免疫等狀態而綜合用藥：對小兒、老人、孕婦、肝腎功能不全、免疫功能低下者，根據其特殊的要求使用抗菌藥物。如妊娠及哺乳期婦女，對母體及胎兒有毒性或致畸作用的抗菌藥物禁用，例如氨基糖苷類、萬古霉素類、喹諾酮類等；新生兒體內酶發育不全，血漿蛋白結合藥物的能力較弱，腎小球率過濾較低，β-內酰胺類或β-內酰胺酶抑制劑不推薦于新生兒；老年人血漿蛋白大量減少，腎功能減退，應用常規劑量后常有血漿濃度增高，半衰期延長，故用量以偏小為宜。

2.3抗菌藥物的配伍要合理

單一藥物可有效治療的感染，不需要聯合用藥，僅在有明確指征時聯合用藥，如病原菌未明的嚴重感染、混合感染、2種或2種以上的病原菌感染，如腸穿孔后腹膜演的致病菌常有多種需氧菌和厭氧菌等；單一抗菌藥物不能控制的重癥感染，如感染性心內膜炎、敗血癥等；需長程治療者，如結核病、深部真菌病等；由于藥物協同抗菌作用，聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減小，宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合，如β-內酰胺類與氨基糖苷類聯合應用最為普遍，該聯合具有明顯取得協同抗菌作用，可提高療效。不同種類抗菌藥物聯用也可知某些毒性增加，如氨基糖苷類與頭孢菌素聯用可致腎毒性增強，其與強利尿劑聯用可使毒性增強。

2.4重視抗菌藥物的不良反應

抗菌藥物常見的不良反應為過敏反應、毒性反應、特異性反應和二重感染。用藥前需詢問有無藥物過敏史或其他過敏性疾病，青霉素類、β-內酰胺類抗生素用藥前要做皮膚試驗，有青霉素過敏性休克病史患者不可選用頭孢菌素類；有慢性肝炎、肝功能減退者應避免應用或慎用主要在肝臟代謝、具有腸肝循環及對肝臟有損害的藥物；腎功能減退者，應盡量避免使用腎毒性藥物，確有應用指征時必須調整給藥方案。用藥過程中要嚴密觀察各種反應，并作及時處理。

2.5抗菌藥物臨床應用的管理要分級到位

一般對輕度或局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療，嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物。危重感染患者抗菌藥物多采用聯合用藥、降階梯治療可及時有效地控制感染。

總之，抗菌藥物的臨床應用十分重要，合理使用抗菌藥物對提高療效、減少不良感應、延緩耐藥菌株的形成及降低患者經濟負擔均具有重要意義。因此，臨床醫師應熟練掌握抗菌藥物應用指征，合理、規范地應用抗菌藥物。

參考文獻：

[1] 林玉仙，臨床常見抗菌藥物不合理應用現象與對策[J].醫藥導報，2005，2（11）：1078.

[2] 中華人民共和國藥典委員會.臨床用藥須知[M].化學工業出版社，2005：458-564.

[3] 梁曉曼，趙麗萍，等.手術患者抗菌藥物使用的調查[J].中華醫院感染雜志，2004，14（10）：1156.