地塞米松用于喉麻在小兒氣管異物取出術中的麻醉體會

【關鍵詞】支氣管異物； 小兒 ；喉麻；地塞米松

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0224-01

1.5～3歲小兒氣管支氣管異物，病情兇險，術前多不存在缺氧，不但要警惕缺氧及各種不良反射的發生，同時也要保證取出異物時麻醉深度足夠，否則會引起迷走神經反射、嗆咳及支氣管痙攣等情況。喉痙攣和喉水腫以及氣管水腫，除與手術醫生操作刺激直接有關外，與術中麻醉過淺亦有一定關系。特別提出的是，該類手術最好由經驗豐富的麻醉醫生實施麻醉，手術醫生與麻醉醫生應隨時保持良好的溝通。麻醉方法以氯胺酮加依托咪酯、丙泊酚聯合靜脈麻醉較常用，應用少量短效肌松藥，使用短時間內的高頻通氣進行手術。警惕喉、氣管、支氣管痙攣及水腫發生。對于手術難度相對大、時間長、反反復復氣管內操作的患兒，為減輕局部水腫，術中及術后應常規使用皮質激素。而皮質激素用于喉麻療效更顯著。我們自2010年以來采用喉麻中加入地塞米松復合全麻并高頻通氣用于20例小兒支氣管異物取出術，并同20例未用地塞米松的病例進行了比較，效果滿意，安全可靠，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料患兒40例，男22例，女18例，年齡1.5-3歲，體重8～23 kg，ASAⅠ～Ⅱ級33例，Ⅲ級7例。入院時均有不同程度咳嗽及呼吸困難，X片示肺不張11例。異物種類有花生米、瓜籽、玉米、草籽等。

1.2 麻醉與監測 術前均肌注阿托品0.02 mg/kg，入室前肌注氯胺酮7mg/kg，入室后均建立靜脈通道，給予面罩吸氧。隨機分為兩組，每組20例。A組：用依托咪酯0.3 mg/kg，芬太尼2 μg/kg靜注，丙泊酚維持。用1%利多卡因5ml加入地塞米松5mg通過喉麻管噴喉部及氣管內2-3ml，置鏡后用國產KR-Ⅱ型高頻呼吸機連接支氣管鏡側孔行高頻噴射通氣，驅動壓0.2～0.5 MPa，頻率35 次/分，吸呼比1∶1.5。所有病例均作記錄，（1）用多參數監測儀測定入室前、誘導時、置鏡時、支氣管內異物取出時、退鏡時及蘇醒時平均動脈壓（MAP），心率（HR）及氧飽和度（SpO2）的變化；（2）蘇醒時間（退鏡至哭鬧蘇醒）；（3）術中及術后并發癥（嗆咳屏氣，發紺，呼吸暫停，心跳驟停，嘔吐，分泌物增多，喉頭水腫，支氣管痙攣）。

1.3 統計分析 計量數據采用均數±標準差（x±s）表示，組間對照采用兩樣本均數t檢驗，組內對照采用配對t檢驗，P<0.05為有顯著性差異。

2 結果

兩組患兒年齡、體重、性別等無明顯差異。兩組不同時段的MAP、HR、SpO2變化見表1。表1 兩組HR、MAP、SpO2變化注：組內比較*P<0.01，組間比較ΔP<0.01 在置鏡、異物取出時兩組HR、MAP與術前比較均明顯升高（P<0.01），給予加深麻醉后均降低。兩組間HR、MAP比較也有明顯差異（P<0.01），B組升高更明顯。結果提示面罩給氧和高頻通氣后，兩組SpO2均較術前有明顯改善，兩組均無二氧化碳蓄積及酸中毒（P>0.05）。蘇醒時間A組18±2.6 min，明顯短于B組（26±2.2 min），有顯著差異（P<0.01）；B組（嗆咳8例，喉、支氣管痙攣5例，喉、支氣管水腫4例，發紺5例）并發癥明顯高于A組（嗆咳2例，喉、支氣管痙攣1例，喉、支氣管水腫0例，發紺1例），兩組有顯著性差異（P<0.01）。

3 討論

小兒支氣管異物取出術麻醉處理中，要求有良好鎮靜，下頜松弛，特別是要保持呼吸道通暢，與術者要密切配合，呼吸管理難度大，風險大。小兒的躁動，造成取異物困難，反復多次置入支氣管鏡，造成氣管、支氣管粘膜損傷，加重氣管、支氣管粘膜的充血水腫，造成嚴重的呼吸道梗阻，引起猝死[1]。麻醉尤其重要，其關鍵就是要選擇一種安全可靠的麻醉方法，以保證患兒的安全，避免致死。靜脈全麻復合局部麻醉是目前較常用的麻醉方法，但全麻藥的應用及局麻方法的選擇各不相同，我們所采用喉麻藥中加入地塞米松進行表麻復合全麻并高頻通氣有以下優點：①采用1%利多卡因加入地塞米松通過喉麻管噴喉部及氣管內，可使局麻藥均勻地分布在咽喉氣管粘膜表面，由此產生完善的表面麻醉，使呼吸道粘膜對刺激的敏感性下降，抑制不良生理反應，同時可明顯減少因氣管鏡反復刺激造成的喉和氣管痙攣和水腫的發生，并可減少全麻藥的用量。這與張成明等[2]的研究結果一致。Cardaci等[3]認為完善的表面麻醉既可減少支氣管痙攣的發生，又能減少全麻藥的用量，因此患兒蘇醒快，術中及術后并發癥減少，兩組間有明顯的差異（P<0.05）。④糖皮質激素有很強的抗炎及抗過敏作用，可有效的預防圍術期的支氣管痙攣和喉頭水腫[4]，局部用藥效果明顯副作用少，③SpO2監測對于保障小兒的安全非常重要[5]，能指導操作、急救和術后處理。在異物較深，取出困難而持續時間較長，當SpO2降至85%以下時要立即通知手術者停止操作并將支氣管鏡退至總氣管內，待SpO2升至95%以上時再繼續操作。否則，易致心臟驟停[1]。在置鏡異物取出后，患兒呼吸道并發癥明顯減少，復蘇快恢復快。結果表明喉麻加入地塞米松復合全麻并高頻通氣，并發癥少，安全可靠，是為小兒支氣管異物取出術的一種可取的良好的麻醉方法，局部應用皮質激素明顯減少喉和器官并發癥的發生，縮短患兒的復蘇時間，可更好的滿足手術及保障病兒的安全。

參考文獻：

[1] Sisenda TM， Khwa-Otsyula BO， Wambani JO.Management of tracheo-bronchial foreign bodies in children[J]. East Afr Med J， 2002，79（11）：580-583.

[2] 張成明，張 巖，劉疆東，等.小兒氣管異物取出術局部麻醉臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2001，17（2）：97-98.

[3] Cardaci SB，Ghio P，Aversa AS. Problems of anesthesia and resuscitation in the extraction of tracheo-bronchial foreign bodies in children[J]. Minerva Anestesiol，1981，47（3）：107-113.

[4] 單廷義，何 峰.小兒呼吸道異物取出圍麻醉期的處理[J].中國煤炭工業醫學雜志， 2005，8（2）：170.

[5] 楊彥忠，牛錄美.呼吸道異物取出術后低氧血癥的處理[J].白求恩軍醫學院學報，2005，3（1）：41-42.