內鏡粘膜下剝離術護理配合

【摘 要】目的：探討內鏡粘膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）護理配合。方法：收集我院消化科2010年12月至2012年12月住院施行ESD的68例患者，術中默契配合，術前術后給予針對性護理，并對結果進行分析。結果：治療效果顯著，ESD治療后，其中2例患者術中大出血，行手術治療；3例患者出現穿孔，經內鏡下鈦夾夾閉治療后好轉，其它無出血、穿孔及并發癥，均好轉出院。結論：對消化道早期癌癥患者實施ESD治療，術中默契配合，術前術后給予針對性護理，可以提高治療效果，促進患者早日康復。

【關鍵詞】內鏡粘膜下剝離術；護理配合

【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）01-0210-02

隨著消化內鏡技術的不斷發展，消化道疾病的內鏡下治療也越來越普及。內鏡粘膜下剝離術（ESD）是以內鏡粘膜切除術（ endoscopic mucosal resection ，EMR）為基礎而發展起來的，對消化道粘膜以及粘膜下病變具有整塊切除率高、便于病理學評估、復發率低、患者痛苦少、恢復快等優點，可達到與外科治療相似的效果[1]，因而對護理配合提出更高的要求，配合護士不僅要熟練掌握手術的全過程，還要會使用相關儀器設備，并與術者配合默契是手術成功的關鍵。目前認為其適應癥為只要無固有肌層浸潤、無淋巴及血行轉移，不論病灶位置及大小，ESD均能切除[2]。對68例內鏡粘膜下剝離術的護理配合進行回顧性分析結果：在護理配合下，均成功完成ESD治療，現將護理配合及護理體會總結如下：

1 臨床資料

68例患者行超聲內鏡檢查，病變位于粘膜下層，實施ESD進行治療，其中2例患者術中大出血，行手術治療；3例患者出現穿孔，經內鏡下鈦夾夾閉后返回病房，經胃腸減壓、止血、抑酸、預防感染等保守治療后好轉。其它均無出血、穿孔及并發癥。所有ESD剝離病變包膜完整，基底和切緣未見病變累及。結論：ESD治療早期消化道癌安全、有效，可以完整切除粘膜下層病變，提供完整的病理診斷資料。術后1個月、3個月、6個月、1年隨訪。

2 護理配合

2.1 術前護理

2.1.1 患者準備

2.1.1.1 術前完善檢查，如血常規、生化、出凝血時間及血型檢查、心電圖等，如有異常，應予糾正后才能施行。

2.1.1.2 了解患者病情，包括既往史及治療情況，既往內鏡及相關檢查結果。簽署知情同意書，告知醫療風險。

2.1.1.3 了解患者用藥情況，尤其注意近期是否服用阿司匹林和抗血小板凝集藥物，應停用7-10d后方可行ESD。

2.1.1.4 評估病人，做好安慰及解釋工作，取得患者的配合。

2.1.1.5 監測生命體征，吸氧，建立靜脈通道。

2.1.1.6 術前常規禁食、禁水6～8h。

2.1.1.7 術前用藥：術前15分鐘給予山莨菪堿10mg肌肉注射，以減少術中胃腸蠕動及痙攣。

2.1.2 器械準備

儀器及配件：治療孔道達3.7mm和4.2mm的治療內鏡、高頻電發生器、注射針、針式切開刀、 IT刀、Hook刀、FLEX刀、Dual-knife、圈套器、熱活檢鉗、止血鈦夾、透明帽、異物鉗、噴灑管等。

2.2 術中護理

2.2.1 協助患者取左側臥位，取下活動性義齒，如為上消化道的ESD并放置好牙墊。

2.2.2 染色 食管的病變染色采用1.5%～3%的復方碘溶液10～20ml；胃腸的病變采用0.5%亞甲藍溶液10～20ml或用0.4%靛胭脂8-10ml，根據術者的要求和習慣配制染色劑的濃度，經噴灑管待術者將視野對準病變部位后配合護士勻速推注，將染色劑均勻的噴灑在病變表面，以便清楚地顯示病變的大小及邊界。

2.2.3 標記 協助術者在病灶周圍做好標記。應用針形切開刀、Flex刀或APC于病灶邊緣5mm處電凝標記切除范圍，食管和結腸黏膜層較薄，電凝功率宜小，以免傷及肌層。在針形切開刀標記時，配合護士要把握好出針的長度，一般頭端外露1mm為宜。

2.2.4 粘膜下注射 配合護士把粘膜下注射液抽在20ml注射器內，連接注射針排盡注射針內空氣遞與術者，每點注射大約7ml，可重復注射幾次直到靶部位被足夠隆起，以分離粘膜下層和固有肌層，確保安全。由于內鏡粘膜下剝離術操作費時較長，故其注射液的選擇多采用隆起保持時間長、止血效果好、組織損傷小的粘膜下注射溶液[3]。

2.2.5 預切開 待粘膜下抬舉理想后用Flex刀在標記點外緣切開黏膜，使用Flex刀切開黏膜時配合護士要把握好出針的長度，以防穿孔的發生，一般頭端外露1～2mm。順利預切開周圍黏膜是ESD治療成功的關鍵。然后利用IT刀或Flex刀通過預切開的切口進入粘膜下層，然后沿標記外側作環形切開。

2.2.6 剝離病變 根據病變部位和術者操作習慣選擇不同剝離器械。配合護士一定要熟知各種器械的特性，根據病變情況及術者個人習慣選擇，從而做到醫護間配合的默契性。在剝離過程中配合護士可視剝離的進度及術者的個人習慣而交替使用Hook刀、Flex刀、IT刀等。配合護士出針的長度一般頭端外露1～2mm。始終保持剝離層次在粘膜下層。剝離中必須有意識預防出血。

2.2.7 創面處理 應用APC電凝創面所有可見小血管預防術后出血，必要時止血夾夾閉血管。配合護士應積極準備好各種止血鉗及止血夾以應對各種突發性的出血情況。切除完畢，將切除的病灶固定并查看病灶剝離完整情況，送病理科進一步檢查。退鏡前觀察患者腹部有無脹氣，盡量把腔內氣體抽出，減輕患者因腸脹氣帶來的痛苦[4] 。

2.2.8 并發癥的預防及處理 出血和穿孔是ESD的主要并發癥。

2.2.8.1 默契配合術者，預見性的準備好止血器械，比如熱活檢鉗、鈦夾等。

2.2.8.2 密切觀察手術視野是否清晰，有無出血 。一旦發生出血，首先判斷是少量滲血還是血管損傷后的噴血，并緊記出血的具體部位，按術者要求迅速準備止血附件并提醒術者出血的具體位點，并囑臺下護士隨時補充各種器械和液體，保障止血過程有條不紊。

2.2.8.3 安全、完整切除病灶后酌情用鈦夾夾閉切口，防止出血或者遲發型出血的發生。

2.3 術后護理

2.3.1 監測生命體征。

2.3.2 禁食水24-48h，給予抗炎、抑酸、止血治療，補充所需水、能量。

2.3.3 觀察排便、腹痛情況和腹部體征，頸部有無皮下氣腫。

2.3.4 如無異常，術后第2d可以進食流食。對病變切除創面較大，或部分術中出血較多，存在遲發性出血或穿孔的患者可行胃腸減壓，延長禁食水時間。術后48h行糞便常規檢查，嚴密觀察患者有無穿孔體征，必要時行腹部X線檢查[5]。

3 小結

通過對88例經ESD治療早期消化道癌患者的護理，認為ESD具有以下優點：

3.1 可以對較大病變實現一次性切除。

3.2 整塊切除有利于精確的組織學評估，并且降低腫瘤復發的風險[6]。

3.3 ESD使消化道腫瘤患者免于器官切除，且ESD的1次切除率高，局部復發率低[7]。

3.4 創傷小、住院時間短，術后臟器功能恢復迅速，可早期離床，經濟實惠，其技術已被列為一種治療早期消化道癌的新手段。護士配合做好充分的心理護理及術前準備是手術順利與否的關鍵，術中的配合是提高治療質量、減少并發癥的保證；而術后護理是促使患者早日康復不可缺少的重要環節。據文獻報道，ESD 術后出血需要急診內鏡止血約7%， 穿孔約4%， 也有部分病例需要急診外科手術治療。認為ESD可能成為治療早期消化道癌的標準方法。

參考文獻：

[1] 孫會會，陳瑩，許樹長等.內鏡粘膜下剝離術在上消化道相關病變的應用 中國內鏡雜志2012年8月第18卷第8期，800

[2] 堯登華，內鏡黏膜下剝離術的臨床應用進展 西南國防醫藥，2010年2月第20卷第二期215

[3] 令狐恩強、秦治初，內鏡下粘膜切除及粘膜剝離術的治療進展 臨床內科雜志 2010年2月第27卷第2期 J Clin intern Med，February 2010，Vol.27，No.2 77

[4] 何珠芳，倪慧.內鏡下黏膜切除術治療上消化道隆起性病變的護理[J].現代中西醫結合雜志2007，16（33） .5026-5027

[5] 郝晉雍，黃曉俊，王祥等，內鏡粘膜下剝離術對早期胃癌及癌前病變治療價值的臨床研究 中國內鏡雜志 2012年12月第18卷第12期1246-1247

[6] 李兆申，金震東，王洛偉，消化內鏡學進展 第二軍醫大學出版社，2012.1

[7] 韓少良 胃黏膜內癌的EMR與ESD治療《中國現代普通外科進展》1009-9905（2008）02-0129-03

通訊作者：

楊橋蘭，女，副主任護師，甘肅省蘭州大學第二醫院內鏡中心，科護士長。