肝硬化伴急性上消化道出血的護理干預附68例報告

【摘 要】總結了肝硬化伴急性上消化道出血患者的護理措施，從出血期護理、心理護理、飲食護理、預見性護理等關鍵環節，運用綜合護理方法進行干預，對該患者的康復具有積極意義。

【關鍵詞】肝硬化；上消化道出血；護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0200-02

上消化道出血是肝硬化常見的并發癥及主要的死亡原因之一，表現為大量嘔血及便血 ，其主要原因是由食管，胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓導致胃黏膜彌漫性出血、糜爛，若不及時治療病死率極高[1]。本文對2009年1月～2012年12月期間我院的68例肝硬化并發上消化道出血患者臨床護理資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本院2009年1月～2012年12月共收治肝硬化并發急性上消化道出血患者68例， 其中男49例，女19例，年齡23～69歲，平均38.38±18.34歲，小量出血16例，出血量<500ml，中量出血31例，出血量500～1000ml，大量出血21例出血量>1000ml，出血原因，飲食不當導致出血38例，情緒激動導致出血12例，過度勞累導致出血6例，天氣變化誘發導致出血4例，便秘和劇烈咳嗽誘發3例，服用刺激藥物2例，原因不明3例。

1.2 治療結果 本組68例患者經積極搶救及護理后，出血停止，血壓正常，貧血改善康復出院57例，占83.82%，好轉自動出院9例，占13.24%搶救無效死亡2例，占2.94%，1例死于肝性腦病合并多器官衰竭，1例死于失血性休克。

2 護理干預

2.1 出血量的估計：主要依據嘔血及黑便的量、色澤和次數以及脈搏、血壓的變化來估計。只有對出血量的正確估計，才能制定正確的救治措施。大便潛血試驗陽性者提示出血量在5ml以上，黑便的出現提示一般出血量在50-70mL以上，胃內儲積血量在250-300ml可引起嘔血；消化道出血的癥狀輕重與失血的速度和量有密切關系。輕度出血量在500mL以下，雖有嘔血或黑便，但大多無臨床癥狀，或有輕度頭暈、胸悶、氣促等；中度出血量在500-1000mL除嘔血外，主要表現有口渴、煩躁、心悸、頭暈，收縮壓在90mmHg以下，心率在100次盼左右；重度出血指患者在6-8小時出血量在1000mL以上，主要表現有頭暈、面色蒼白、出冷汗、心悸、口渴、尿量減少、脈搏弱、心率在120沈分以上，收縮壓80mmHg以下。反復嘔血或黑便次數多而稀薄，提示有繼續出血。

2.2 對生命體征的觀察：（1）對體溫的觀察：失血者體溫多低于正常或體溫不升，—般休克糾正后可有低熱或中度熱，—般≤38.5℃，持續數日或數周；若體溫>38.5℃，應考慮出血后誘發感染；如體溫持續不退或退熱后又不升則應考慮再出血。（2）對血壓的觀察：消化道大出血可導致失血性休克，主要原因是由于失血造成的血容量不足，表現為血壓下降和脈壓差縮小。（3）對脈搏的觀察：脈搏的改變是觀察休克的主要標志，休克早期脈搏加速，晚期脈搏則細而慢。出入量可反映全身循環狀況及腎血流情況，應正確觀察并記錄24小時出入量。

2.3 做好搶救應急準備嚴格執行搶救程序，提前備好搶救藥品及物品（如氧氣、 吸痰器、輸血器、 三腔管、靜脈切開包等搶救藥品 ，如止血藥、 升壓藥、鎮靜藥、解痙止痛藥等）以備搶救時需要，從而使各項搶救工作即使在人員不足的情況下也能有條不紊地快實施。對有出血史和出血傾向較大的患者提前查出血型，通知化驗室備足血源，必要時抽血樣備用，以便出血時及時配血，盡早輸血。

2.4 休克的護理：迅速建立多條靜脈通道，及時補充血容量，搶救治療開始滴速要快，但應對血壓、脈搏及尿量進行動態監測，防止因輸液不足造成不可逆休克或因速度過快致血壓升高發生再出血或心力衰竭、肺水腫。

2.5 藥物止血的護理：嚴格遵醫囑用藥，嚴密觀察藥物的副作用，避免藥液外滲引起局部疼痛，缺血壞死，每隔24小時更換注射部位一次。垂體后葉素可使血壓升高，用藥期間密切監測血壓；收縮冠狀動脈影響心肌供血，應注意觀察患者有無胸痛、胸悶；垂體后葉素可使腸道平滑肌收縮導致惡心、嘔吐，嚴重時腹痛、便秘可適當減慢滴數”。

2.6 三腔二囊管壓迫止血的護理：插管前檢查有無漏氣，置管期間應使患者側臥或頭部側轉，便于口腔分泌物流出，隨時吸痰防止吸人性肺炎的發生；置管時間不宜過長，一般3-5天為宜，否則可使胃底黏膜受壓太久而發生潰爛、壞死。每隔12小時應將氣囊排空15分鐘左右，如有出血再充氣壓迫；三腔管一般放置24小時，如出血停止可先抽空氣囊，觀察12-24小時，如確已止血，囑患者吞服50ml石蠟油后，再緩慢拔出三腔管；插管期間禁食、禁飲，拔管后的前2天先進流食，逐步過渡到正常飲食；同時密切觀察引流液的顏色和量。鑒于近些年內鏡學治療的進展，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施[2]。

2.7 體位及飲食護理：出血期間絕對臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側，防止因嘔血引起窒息；上消化道出血患者的飲食護理至關重要，合理的飲食有助于止血，促進康復，反之飲食不當，加重出血。出血期間應禁食，禁食是為了減少胃酸分泌，減慢胃蠕動，避免食物刺激麗加重出血，出血停止24小時后可進少量涼流質，如米湯、牛奶、糊狀面、豆漿等堿性食物，少食多餐。患者無飽脹感再逐漸增加量，病情穩定后逐漸過渡到流質、軟食，避免堅硬粗糙刺激性食物，如濃茶、咖啡等。如有肝硬化，應同時限制鈉鹽和蛋白質的攝人.以防加重腹水或誘發肝性腦病，禁煙酒。

2.8 心理護理：由于出血時間長，患者對治療缺乏信心，手術后仍有懷疑心理，不愿與醫護人員配合，表現精神抑郁、沉默寡言、易暴易怒、感情脆弱，甚至有厭世心理。為消除其疑慮和緊張心理，對其進行衛生宣教，講解病程及病情的發展及轉歸，必要時做典型病例介紹，或介紹功能恢復較好的患者與之交朋友，增加其戰勝疾病的信心，充分調動其主觀能動性，促進和鞏固治療效果。醫護人員從容的態度、親切的語言、認真的答疑、果斷的決策、沉著、冷靜、熟練的操作，均可給患者以安全感，有助于解除患者精神緊張及恐懼心理，有益于良好護患關系的建立和迸一步治療的配合，從而加速健康的恢復。

3 恢復期護理

指導患者出院后應預防上消化道再出血。肝硬化的門脈高壓所致的上消化道出血常有一些明顯誘因，如飲食不當、上呼吸道感染、刺激性藥物、勞累、情緒激動等，除注意以上誘因外，應按時服藥，合理飲食，注意休息，避免勞累，善于學會自我控制，保持情緒穩定，如出現頭暈，上腹部不適或嘔血、黑便、疲乏無力等癥狀應及時就診[3]。

4 小結

通過對68例肝硬化合并上消化道出血患者的護理，護士應有較強的觀察病情變化和操作的能力，對病情發展有很好的預見性，可有效地減少或避免發生并發癥，配合當班醫生做好搶救工作，對救治肝硬化并發上消化道出血患者起到積極作用。

參考文獻：

[1] 王志紅，周蘭妹.重癥護理學[M].北京：人民軍醫出版社，2003，171-175.

[2] 李潤蓮，劉鳳.肝硬化合并上消化道出血的病情觀察及護理[J].中華內科雜志，2012，5（8）：759-760.

[3] 史支靜.心理護理對肝硬化并發上消化道出血患者的作用[J].護理學雜志，2012，7（19）：65.