小劑量嗎啡聯(lián)合地塞米松對(duì)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察

【摘 要】目的：觀察小劑量嗎啡聯(lián)合地塞米松在臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛中的療效。方法：75例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)在肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯下行上肢手術(shù)的患者隨機(jī)均分為A、B、C三組各25例。其中A組（對(duì)照組）局麻藥中不加用任何藥，B組 （地塞米松組） 加用地塞米松10 mg，C組 （地塞米松聯(lián)合嗎啡組）， 加用地塞米松10 mg和嗎啡2 mg，術(shù)后觀察患者組術(shù)后鎮(zhèn)痛程度、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及不良反應(yīng)。結(jié)果：A、B、C組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間分別為（9.3±2.0）h、（21.9±1.8）h、（36.0±1.9）h，B、C組術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組（P<0.05），而C組術(shù)后痛時(shí)間又明顯長(zhǎng)于B組（P<0.05）。三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度A組差占91%，一般占9%；B組差占80.2%，一般占13%，良占6.8%；C組差占23.5%，一般占10.4%，優(yōu)良占66.1%。C組和A、B兩組比較P<0.05，A、B兩組比較P>0.05。A組無(wú)惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)出現(xiàn)；B組出現(xiàn)惡心嘔吐7例、皮膚瘙癢6例、呼吸抑制l例；c組出現(xiàn)惡心嘔吐2例、皮膚瘙癢l例、呼吸抑制l例。B組惡心嘔吐、皮膚瘙癢與A組比較P均<0.05；C組與A組比較P均>0.05。結(jié)論：使用小劑量嗎啡聯(lián)合地塞米松用于臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，可明顯延長(zhǎng)術(shù)后疼痛出現(xiàn)的時(shí)間，并使疼痛的程度明顯降低，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。

【關(guān)鍵詞】嗎啡；地塞米松；臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)；鎮(zhèn)痛方法

【中圖分類(lèi)號(hào)】R614.4 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）01-0100-01

臂叢神經(jīng)阻滯是一種解剖標(biāo)志定位簡(jiǎn)單的臨床神經(jīng)阻滯麻醉及鎮(zhèn)痛的操作技術(shù)，能為患者上肢手術(shù)和鎮(zhèn)痛等提供良好的效果。然而傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛方案需多次用藥，且鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短，很難滿(mǎn)足臨床需要[1]。近年來(lái)，椎管內(nèi)麻醉加小劑量嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛已廣泛應(yīng)用于臨床，而臂叢神經(jīng)阻滯加用小劑量嗎啡術(shù)后鎮(zhèn)痛的報(bào)道很少，本文觀察了臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)于局麻藥中加入小劑量嗎啡和（或）地塞米松進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，比較其鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間和并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2011年1月～2013年1月我院ASAⅠ～Ⅱ級(jí)行上肢手術(shù)（效果不佳者除外）的患者75例，男45例，女30例，年齡25～55歲，平均年齡（35.2±15.5）歲，其中尺橈骨折38例，肱骨骨折26例，肌腱斷裂11例。將患者隨機(jī)分為A、B、C三組各25例。

1.2 用藥方法及觀察指標(biāo) 根據(jù)患者手術(shù)部位采用腋路或肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，手術(shù)時(shí)間為1～2 h，所有患者麻醉藥均采用0.375%的羅哌卡因及0.5%的利多卡因30～40 ml。其中A組（對(duì)照組）局麻藥中不加用任何藥，B組 （地塞米松組） 加用地塞米松10 mg，C組 （地塞米松聯(lián)合嗎啡組）， 加用地塞米松10 mg和嗎啡2 mg，術(shù)后觀察患者鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間及惡心嘔吐、皮膚瘙癢及呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。疼痛分級(jí)術(shù)后按照WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分：0級(jí)元痛；I級(jí)輕度可忍疼痛；Ⅱ級(jí)中度持續(xù)疼痛，常用鎮(zhèn)痛藥物治療；Ⅲ級(jí)強(qiáng)烈持續(xù)性劇痛，常用鎮(zhèn)痛藥物治療。以視覺(jué)模擬量表（ visual analogue scale，VAS） 來(lái)觀察患者術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間（ 以小于2 分鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意為準(zhǔn)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料比較用x2檢驗(yàn)，同組治療前后對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。采用SPSS14.8統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 三組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較

C、B二組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間均顯著提高，B組與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C組與A、B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.3 三組有效鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)情況

B組出現(xiàn)惡心嘔吐7例（28%）、皮膚瘙癢6例（24.0%）、呼吸抑制1例（4.0%）；C組出現(xiàn)惡心嘔吐2例（8.0%）、皮膚瘙癢1例（4.0%）、呼吸抑制1例（4.0%）。A組無(wú)明顯并發(fā)癥出現(xiàn)。B組不良反應(yīng)情況與A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C、A兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） 。

3 討論

隨著人們生活質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求日益增強(qiáng)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛既可以減輕疼痛刺激所引起的各種應(yīng)激反應(yīng)，又可以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)[2]。嗎啡屬阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥代表種類(lèi)，被血液循環(huán)系統(tǒng)吸收后，或通過(guò)硬膜外腔彌散入腦脊液，會(huì)興奮嘔吐中樞而引起嘔吐，或與上頸髓感覺(jué)區(qū)結(jié)合，而引起皮膚瘙癢，與化學(xué)感受區(qū)結(jié)合，而誘發(fā)呼吸抑制。臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后多采用肌注阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行鎮(zhèn)痛，但其有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間短，需反復(fù)用藥，且常會(huì)導(dǎo)致某些嚴(yán)重的不良反應(yīng)如呼吸、循環(huán)功能障礙等[3]。有研究發(fā)現(xiàn)[4]，局麻時(shí)加用地塞米松，可使布比卡因的麻醉效應(yīng)及作用時(shí)間得以增加，其機(jī)制可能是地塞米松化學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)布比卡因的吸收與代謝過(guò)程產(chǎn)生影響， 從而顯著增加布比卡因的作用時(shí)間，且地塞米松可通過(guò)增加機(jī)體對(duì)膽堿酯酶抑制劑的敏感性而起到抗嘔吐的作用， 也可通過(guò)免疫抑制作用而緩解皮膚瘙癢癥狀。因此，兩者聯(lián)合使用可能具有協(xié)同效果。本研究采用臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)局麻藥中加入小劑量嗎啡和（或）地塞米松進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察，結(jié)果顯示小劑量嗎啡聯(lián)合地塞米松組有效鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間平均為（36.0±1.9）h，有效鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢，也均較嗎啡組顯著降低。

通過(guò)本文觀察，臂叢神經(jīng)阻滯液中加用小劑量嗎啡和地塞米松有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，可有效延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，雖亦可帶來(lái)皮膚騷癢等不良反應(yīng)，但發(fā)生率很低，不失為一種有效的上肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，且操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用低廉，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] Mariano ER， Afra R， Loland VJ， et a1. Continuous interscalene brachial plexus block via an ultrasound-guided posterior approach：a randomized，triple-masked， placebo-controlled study[J]. Anesth Analg， 2009， 108（5）： 1688-1694

[2] Talarico GP， Brancati M， Burzotta F， et al. Glycoprotein ⅠB/～ⅡA inhibitor to reduce postpercutaneous coronary intervention myonecrosis and improve coronary flow in diabeties：the OPTIMIZE-IT pilot randomized study[J]. J Cardiovase Med， 2009，10（3）：245-251

[3] Riazi S，Cannichael N，Awad l，et a1.Effect of local anaesthetic volume（20 vs 5 m1）on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block[J].Br J Anaesth，2008，101（4）：549-556

[4] Sato S， Shirato K， Tachiyashiki K， et a1. Synthesized glucocorticoid，dexamethasone regulates the expressions of B （2）-adrenoceptor and glucocorticoid reecptor mRNAs but not proteins in slowtwitch soleus muscle of rats[J]. J Toxieol Sci， 201l， 36（4）：479·486