曲馬多復合芬太尼用于術后靜脈鎮痛的臨床觀察

【摘 要】目的：評價曲馬多復合芬太尼術后靜脈鎮痛的效果。方法：擇期腹部手術ASAⅠ或Ⅱ級患者90例，隨機等分三組進行術后靜脈鎮痛。對照Ⅰ組：曲馬多12 mg/kg+昂丹司瓊8 mg；對照Ⅱ組：芬太尼0.015 mg/kg+昂丹司瓊8 mg；實驗Ⅲ組：曲馬多6 mg/kg+芬太尼0.0075 mg/kg+昂丹司瓊8 mg。三組均用0.9 %生理鹽水稀釋至96 ml，并持續泵注2 ml/h。術后分別觀察4 h、8 h、12 h、24 h和36 h的平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、視覺模擬疼痛評分（VAS）和Ramsay鎮靜評分及不良反應等情況。結果：Ⅱ組多個時間點的呼吸頻率低于Ⅲ組（P<0.05或P<0.01）。Ⅲ組多個時間點的VAS評分低于Ⅰ組（P<0.05或P<0.01）。Ⅲ組多個時間點的鎮靜評分高于Ⅰ組和Ⅱ組（P<0.05或P<0.01）。Ⅲ組不良反應發生率低于Ⅰ組和Ⅱ組（P<0.05）。結論：曲馬多復合芬太尼用于術后靜脈鎮痛，可以達到很好的鎮痛鎮靜效果，不良反應發生率低，是安全有效的一種靜脈鎮痛方法。

【關鍵詞】曲馬多；芬太尼；靜脈鎮痛

【中圖分類號】R917 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0088-02

患者自控靜脈鎮痛（PCIA）因其療效明顯優于傳統肌注鎮痛，使用安全方便，成為除硬膜外鎮痛外，又一較為理想的鎮痛方式。本研究目的在于觀察比較曲馬多復合芬太尼PCIA治療的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 擇期90例ASA（美國麻醉醫師協會）Ⅰ或Ⅱ級腹部手術患者。術前訪視向患者解釋PCIA裝置使用原理、方法及注意事項，均能理解并配合視覺模擬疼痛評分（VAS）和Ramsay鎮靜評分。隨機將患者等分三組。

1.2 麻醉及鎮痛方法 三組均采用靜吸復合全麻，麻醉誘導靜注芬太尼3 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、琥珀膽堿1.5 mg/kg后氣管插管，維持吸入1～2 %異氟烷、連續輸注瑞芬太尼0.1～0.25μg/（kg·min）和間斷靜注維庫溴銨0.02～0.03 mg/kg。手術結束時靜脈預注昂丹司瓊8 mg，即刻連接鎮痛泵，開始術后靜脈疼痛。對照Ⅰ組：曲馬多12 mg/kg+昂丹司瓊8 mg；對照Ⅱ組：芬太尼0.015 mg/kg+昂丹司瓊8 mg；實驗Ⅲ組：曲馬多6 mg/kg+芬太尼0.0075 mg/kg+昂丹司瓊8 mg。三組均用0.9 %生理鹽水稀釋至96 ml，并用上海怡新醫療設備有限公司生產的一次性止痛輸液泵持續泵注2 ml/h。

1.3 監測及評定標準 監測術后4 h、8 h、12 h、24 h和36 h的平均動脈壓（MAP）和呼吸頻率（RR）。用VAS評定疼痛程度：VAS以患者主觀感覺評定，以0～10分表示。0～1分為無痛：無疼痛感，安然入睡；2～3分為輕痛：疼痛輕微，可完全耐受；4～6分為中度疼痛：疼痛明顯，不完全耐受，一定程度干擾睡眠；7～10分為嚴重痛：完全不能耐受，干擾睡眠。用Ramsay鎮靜評分：1=煩躁不安；2=安靜合作；3=嗜睡，對指令有反應；4=睡眠狀態，可喚醒；5=對呼叫反應遲鈍；6=深睡，呼喚不醒。觀察不良反應包括頭暈、嗜睡、惡心嘔吐、皮膚瘙癢和呼吸抑制等。

1.4 統計分析 采用SPSS12.0軟件統計分析，計數資料采用χ2檢驗；計量資料以 ±s表示，組間比較采用方差分析。

2 結果

2.1 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組患者一般情況比較 男/女（11/19、12/18、14/16）、年齡（50.1±11.2、49.8±12.7、51.3±10.3）歲、體重（67.2±10.2、63.1±9.9 、65.2±11.1 ）kg、麻醉時間（137.5±37.5、130.6±41.7、141.4±46.0）min等組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

2.2 循環、呼吸情況比較 Ⅲ組與Ⅰ組和Ⅱ組血壓比較差異無顯著性意義（P>0.05）；呼吸頻率比較Ⅱ組低于Ⅲ組（P<0.05或P<0.01）見表1。

2.3 VAS、Ramsay鎮靜評分比較 Ⅲ組多個時間點的VAS評分低于Ⅰ組（P<0.05或P<0.01）。Ⅲ組多個時間點的鎮靜評分高于Ⅰ組和Ⅱ組（P<0.05或P<0.01）。見表1。

2.4 不良反應比較 Ⅲ組不良反應發生率低于Ⅰ組和Ⅱ組（P<0.05）。見表2。

3 討論

腹部手術患者在全麻蘇醒期即感到傷口疼痛，如果不采用有效的術后鎮痛措施，易引起反射性肌痙攣而使通氣功能下降，疼痛又限制患者咳嗽和翻身活動，增加了術后并發肺不張和肺感染的機會，因此許多術后呼吸和循環系統的并發癥都與術后傷口疼痛有關[1]。為了提高麻醉質量，保證患者圍手術期安全，十分有必要采用確切有效的術后鎮痛措施。術后靜脈鎮痛因其療效明顯優于傳統的肌注鎮痛，使用安全方便，而且采用微量泵恒定速度持續給藥，藥代動力學穩定，可減少血藥濃度的波動，鎮痛效果滿意，所以被廣泛采用[2]。臨床用于靜脈鎮痛的藥物配方較多，選擇合理的藥物配方對增強鎮痛效果和減少不良反應起到關鍵的作用。

以往我們單純采用曲馬多或芬太尼經靜脈微量泵恒速持續給藥，現在采用曲馬多復合芬太尼各自藥量減半經靜脈微量泵恒速持續給藥同以往方法進行比較。結果表明：三組的呼吸、循環系統基本穩定，都具有良好的鎮痛鎮靜作用，但Ⅲ組的鎮痛鎮靜效果優于Ⅰ組，不良反應少，可能與曲馬多和芬太尼復合用藥有關。曲馬多是一種高純度的阿片激動劑鎮痛藥，其鎮痛效能是嗎啡的1/10，主要通過激動阿片類κ、δ受體及調節中樞單胺能疼痛抑制通路來完成的。近年來在國內外用于治療各種組織器官的中度和重度疼痛 [3]。由于其副作用相對較少，尤其呼吸抑制的發生率低，在鎮痛治療中的應用日益受到重視，但曲馬多在單一途徑中的鎮痛作用相對較弱，需要達到一定的藥物劑量，才能獲得滿意的鎮痛效果，增加劑量其相關副作用明顯增加。芬太尼是阿片類麻醉鎮痛藥，作用于腦內和脊髓內的μ受體，為受體的激動劑并有很強的親合力，故可產生強效鎮痛作用，其鎮痛效價是嗎啡的75～125倍，同時可消除伴隨疼痛的焦慮、緊張等情緒反應，但不抑制心肌收縮力，不致引起組胺釋放，是較為理想的術后鎮痛藥。因此曲馬多復合芬太尼聯合用藥可以發揮各自藥效的優勢和協同作用，使各自的血藥濃度控制在較低水平，既能提高鎮痛鎮靜效果，又減少不良反應。Ⅱ組的鎮痛效果與Ⅲ組相當，但鎮靜效果不如Ⅲ組，呼吸抑制較多，可能與芬太尼鎮痛作用強于曲馬多和其對呼吸中樞及平滑肌輕度抑制有關。三組患者惡心嘔吐發生率無統計學意義，可能與術后胃管刺激有關，需進一步觀察。

總之，曲馬多復合芬太尼用于術后靜脈鎮痛，可以達到很好的鎮痛鎮靜效果，不良反應發生率低，是一種安全有效的靜脈鎮痛方法。

參考文獻：

[1] 安剛， 薛富善. 現代麻醉學技術. 北京： 科學技術出版社， 1999： 1224

[2] 莊心良， 曾因明， 陳伯鑾主編. 現代麻醉學. 第3版. 北京： 人民衛生出版社， 2003： 523

[3] 王健， 肖亞婷. 芬太尼與丁丙諾啡用于術后鎮痛的比較.河南外科學雜志， 2006， 12（1）： 32