胰島素的臨床應用

【摘 要】分析胰島素的發展狀況，闡述動物胰島素、人胰島素和胰島素類似物的優缺點，提出臨床應用改進方向。

【關鍵詞】糖尿病藥物；動物胰島素；人胰島素；胰島素類似物

【中圖分類號】R977.15 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0077-02

胰島素的研發經歷了兩次飛躍，第一次從動物胰島素到人胰島素的飛躍；第二次從人胰島素到胰島素類似物的飛躍。每一次飛躍對治療糖尿病作出非常大的貢獻[1]。

1 動物胰島素

上世紀20年代，科學家從動物胰臟提取出胰島素，從此開創了使用胰島素治療糖尿病。由于它來自于不同的生物種屬，可能會在人體內產生免疫反應，引起過敏，脂質營養不良及胰島素耐藥，不能穩定的控制血糖。

2 人胰島素

20世紀80年代，人工合成的人胰島素問世了。人胰島素與動物胰島素相比，其主要優點在于免疫原性顯著下降，生物活性提高，吸收速率增快，注射部位脂肪萎縮發生率減低。

2.1短效胰島素：就是我們常用的普通胰島素，該胰島素以六聚體形式存在，皮下注射后必須經過體液的不斷稀釋，解聚，使大分子的胰島素六聚體分解為單體小分子，才能通過毛細血管吸收入血，當注射劑量較大時，可出現皮下儲存，療效和持續時間難以預計。短效胰島素皮下注射后0.15小時開始起作用，作用最強時間為2-4小時，維持6小時，主要用于控制餐后血糖，若靜脈注射會即刻起作用。所以，一般在糖尿病急性代謝紊亂時靜滴短效胰島素。

2.2中效胰島素：即中性魚精蛋白鋅胰島素，它是一種白色混懸的液體，這種胰島素只能用于皮下注射。該藥皮下注射后3-4小時開始起作用，8-12小時作用最強，作用可維持18-24小時。主要用于控制空腹血糖及兩餐間血糖，注射后形成一峰值，故易出現夜間低血糖及空腹高血糖。另外，其生物利用度在個體間和個體內變異較大。

2.3長效胰島素：即魚精蛋白鋅胰島素，它也是一種白色的混懸液，和中效胰島素一樣，只能供皮下注射，不能用于靜脈注射，該藥皮下注射后3-4小時開始起作用，14-20小時作用最強，可維持24-30小時，主要用途與中效胰島素相似。2.4預混人胰島素：人胰島素問世后，為了進一步增強療效，科學家研究將短效人胰島素與魚精蛋白結合，形成中效人胰島素諾和靈N，可在夜里22-23點皮下注射以控制空腹血糖。將短效胰島素與魚精蛋白按不同比例制成諾和靈30R、諾和靈5R，優泌林70/30和甘舒霖30/70，用法均為每天早晚餐前30分鐘皮下注射。

3 胰島素類似物

20世紀90年代初，人們發現通過生物技術稍微改變人胰島素的局部結構，經過修飾人胰島素分子的氨基酸序列而成的就可以使它的作用時間和作用效果發生顯著的變化，彌補之前所說的缺陷，這種具有更佳療效的物質就被稱為胰島素類似物。胰島素類似物與人胰島素相比，其主要優點在于最大程度地模擬生理性胰島素的分泌模式。人胰島素降糖作用有所上升，但安全問題也漸漸顯現。由于注射后需30分鐘才能進餐，缺乏照顧的老年人、不能按時進餐者、記憶力下降者以及老年性癡呆患者難以嚴格執行，低血糖的發生率較高，嚴重者可危及生命。

3.1速效胰島素類似物：常用的有賴脯胰島素、門冬胰島素。賴脯胰島素是胰島素B鏈第28位脯氨酸與29位的賴氨酸互換位置而得到的。門冬胰島素是將胰島素B鏈上28位脯氨酸替換成門冬氨酸而成。速效胰島素的特點是：打開了常規胰島素的六聚體形式，而成為單體結構，注射后不需要再分離成單體的過程，吸收快，起效時間短，進餐時不需提前注射，作用時間為1-3小時，主要用于降低餐后血糖，因而用于餐時注射時低血糖反應少見，可適用于各種類型的糖尿病治療。速效胰島素由于不需要在餐前提前注射，因而在治療應用中為病友提供了極大便利，增進病人治療的依從性。

3.2長效胰島素類似物：臨床上主要有甘精胰島素、地特胰島素。長效胰島素類似物經皮下注射后，吸收和擴散緩慢、藥物吸收穩定，以極其緩慢的速度釋放 進 入 血 液 ， 具 備 血 漿 濃 度 平穩、峰谷曲線小，且作用持續時間長的特點。因此睡前注射長效胰島素類似物，能模擬生理性基礎胰島素分泌，能良好控制空腹血糖的同時減少低血糖發生；并且每天只需注射1次，注射時間和部位不會影響藥物療效，可明顯提高患者的生活質量。

3.3預混胰島素類似物：又叫雙時相胰島素類似物，保留了速效的特性而又兼具中長效的特點，如預混胰島素類似物雙時相門冬胰島素30（含30%門冬胰島素和70%精蛋白門冬胰島素）。研究提示，與預混人胰島素相比，雙時相門冬胰島素30的速效成分注射后達峰更快、峰值更高，中效成分則持續緩慢被吸收，提供有效的基礎胰島素水平。因此，可同時滿足基礎和餐時胰島素需求，將更有利于理想血糖的控制。在實際生活中，對于胰島β細胞功能衰竭的患者，我們可以采取三餐前各注射速效胰島素類似物，睡前注射1次長效胰島素類似物；或采用三餐前注射預混胰島素類物，以達到全面有效控制患者的空腹和餐后血糖的目的。

4 結語

多種胰島素制劑能滿足不同糖尿病患者的個體化治療。外源性胰島素除具有降糖作用外，還有顯著的抗炎效果，能改善胰島素抵抗，保護胰島B細胞和顯著的抗動脈粥樣硬化作用。糖尿病控制與并發癥試驗（DCCT）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）研究揭示出良好的血糖控制可有效降低糖尿病并發癥的發生和發展。目前1型糖尿病患者盡可能進行胰島素強化治療，2型糖尿病患者盡早開始胰島素治療，可以使血糖得到良好地控制。人們不斷的研究和改良胰島素制劑及給藥方式以期更方便實用；更符合生理性胰島素的分泌特點；保留體內胰島素的生理作用途經（如首先通過肝臟）；血糖控制更好；降低醫療費用；痛苦小，不良反應少，如體重增加，低血糖，浮腫等，從而給患者帶來更大的實惠。

參考文獻：

[1] 楊文英.胰島素使用方法的研究進展[J].中國實用內科雜志，2006，26 （17） 1301-1305.

[2] 鄭蘭芬.胰島素應用概述[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，13（10）：9.

作者簡介：

張豐善，男，大學，主管藥劑師，主要從事臨床藥學工作。